Черепно-мозговая травма: психические аспекты

Черепно-мозговые травмы делятся на открытые, при которых нарушается замкнутость черепно-мозговой полости, и закрытые. Но это разделение достаточно условное. Например, при закрытых травмах может наблюдаться различная фрактура черепа (например, перелом основания), что предает травме определенных черт открытой.

Детальнее этот вопрос рассматривает нейрохирургия, а для психиатрии существенным является общая тяжесть травмы, указанные индивидуальные особенности психического реагирования личности, время, прошедшее от причинения травмы, осложняющие течение травматической болезни дополнительные факторы (истощение, травмы других частей тела, возраст, потеря большого количества крови, наличие алкогольной интоксикации, а также различные сопутствующие психогенные ситуации (например, ужасы разрушений и человеческих жертв во время бомбардировок или терактов), то есть трудно представить такую черепно-мозговую травму, которая не была бы одновременно и психотравмой.

В течение травматической болезни выделяют четыре периода: начальный, острый, реконвалесценции и отдаленных последствий.

В начальном периоде наблюдается выключение сознания разной глубины — от легкой обнубиляции до комы.

В остром периоде сознание возобновляется (не всегда сразу), появляются различные расстройства психического функционирования личности, присущие экзогенно-органическим расстройствам — галлюциноз, делирий, аменция, сумеречное состояние сознания, эпилептические приступы, ретро- и антероградная амнезия, синдром Корсакова и др. Стержневым является астенический синдром.

В периоде реконвалесценции, который длится от 1-2 мес. до 1 года, все явления острого периода постепенно сглаживаются и у значительного количества больных наступает выздоровление. В более тяжелых случаях преобладает астения, пароксизмальные нарушения, различные проявления психоорганического или корсаковского синдрома, изредка – сумеречные состояния. Именно в этом периоде четко вырисовываются упомянутые выше органические расстройства личности.

Для третьего периода характерны также протрагированные психозы (например, галлюцинаторно-бредовый или аффективный). В легких случаях наступает выздоровление, но астенический синдром (он может быть не чисто астеническим, а астенодепрессивным, астеноадинамическим, астеноапатическим и т.п.) обязательно присутствует, о чем следует всегда помнить врачу любой специальности. В отдаленном периоде чаще наблюдается синдром дезадаптации (нарушение социального функционирования), а в осложненных (чаще всего — алкоголизмом) случаях — энцефалопатический синдром (психоорганический), пароксизмальные состояния (наиболее типичным явлением является эпилептиформный синдром) или даже деменция.

Иногда изменения личности наряду с галлюцинаторно-параноидными расстройствами приобретают такую тяжелую степень, что очень трудно дифференцировать последствия черепно-мозговой травмы от шизофрении. Ключевым для дифдиагностики является чрезвычайно высокое истощение когнитивных функций у тех, кто перенес травму, и отсутствие структурных расстройств мышления, присущих шизофрении.

Не следует забывать и о неврологических симптомах, которые наблюдаются чаще всего при черепно-мозговых травмах: вестибулярные расстройства, особенно ортостатическое головокружение и потеря равновесия веса, тошнота и рвота, головная боль, нистагм и др. Особенностью работы врача-психиатра является именно учет в процессе диагностики и назначения лечения общесоматической и неврологической симптоматики, без которых психиатрический диагноз теряет цельность, ограничивается феноменологическим догматизмом. Это касается и личностных особенностей больного, которые врачами других специальностей чаще всего, к сожалению, игнорируются.

Хорошее самочувствие человека, который был травмирован, иногда бывает обманчивым, и это сбивает с толку врача: и травма не тяжелая, и симптоматика быстро редуцировалась, но через несколько дней больной жалуется на интенсивную головную боль, которая может сопровождаться легким ознобом, гиподинамией. В этих случаях говорится о внутримозговом кровоизлиянии (чаще субарахноидальном). Для него характерна триада: ликворная и артериальная гипертензия на фоне брадикардии. Это состояние является абсолютным показанием для хирургического вмешательства.

Врачу следует также помнить, что клиническая картина, похожая на клинику кровоизлияния, может наблюдаться и при жировой эмболии сосудов мозга, которая наиболее часто возникает при сопроводительном переломе длинных трубчатых костей. В таком случае наблюдаются также кожные петехии в затылочной области, над ключицей, застойные явления на глазном дне, уменьшается содержание гемоглобина крови.