Желтухой называют окрашивание слизистых оболочек, кожи и склер в желтый цвет вследствие накопления чрезмерного количества билирубина в тканях. Желтуха — не самостоятельная болезнь или нозоформа, а важный синдром заболеваний, отличающихся этиологическими факторами и механизмами развития.

В зависимости от причин повышения в крови уровня билирубина различают три разновидности желтухи: гемолитическую (надпеченочную), паренхиматозную (печеночную), механическую, обтурационную (подпеченочную).

Трудности диагностики и дифференциальной диагностики желтухи различного генеза общеизвестны. Они обусловлены разнообразием причин и клинического течения заболеваний, которые осложняются желтухой. Большое количество диагностических ошибок, несвоевременное распознавание механической подпеченочной или паренхиматозной печеночной желтухи часто приводят к тактическим и лечебным ошибкам, начиная с госпитализации больных не по профилю (в хирургическое отделение — больных вирусным гепатитом или в инфекционную больницу — больных желчнокаменной болезнью, холециститом) и заканчивая появлением тяжелых осложнений, связанных с опозданием диагностики и лечения. Первостепенное значение имеет своевременная, как можно более ранняя диагностика механической желтухи, которая обосновывает показания к хирургическому лечению. Вот почему дифференциальную диагностику генеза желтухи должен знать врач любой специальности.

Напомним, что в организме источником билирубина является гемоглобин. Билирубин формируется в ретикуло-эндотелиальных клетках печени, селезенки, костного мозга, лимфатических узлах а также в гистиоцитах и соединительной ткани каждого органа. Однако основная масса билирубина образуется в печени. У здорового человека ежедневно из гемоглобина разрушенных эритроцитов образуется около 250-300 мг билирубина. Это почти 85-90% всего билирубина, что есть в организме.

Билирубин в крови существует в виде двух форм: свободного и связанного. Свободный билирубин дает косвенную реакцию Ван ден Берга и циркулирует в крови как связанная с альбумином или -глобулином фракция. Он нерастворим в воде и не содержится в моче. Поступающий с кровью в печень, билирубин высвобождается от альбумина и при участии ферментов глюкуронид-трансферазы, сульфат-трансферазы соединяется с глюкуроновой кислотой, образуя водорастворимые соединения билирубин-глюкуронида.

Этот связанный с глюкуроновой кислотой билирубин дает прямую реакцию Ван ден Берга, он водорастворимый и выводится с мочой. Если препятствия для оттока желчи в кишечник нет, то билирубин, связанный с глюкуроновой кислотой, попадая в кишечник, подлежит восстановлению в стеркобилиноген посредством бактерий. Стеркобилиноген количеством около 300 мг ежесуточно выделяется с экскрементами, обусловливая их природный цвет. Небольшое количество стеркобилиногена всасывается ворсинками кишечника и поступает через портальную вену в печень, где разрушается или рециркулирует в желчь. В норме эта токсическая фракция не попадает в другие органы и ткани, например, в почки, поэтому реакция мочи на уробилиноген у здоровых лиц всегда отрицательная. При гепатите, наоборот, всосавшийся в кишечник стеркобилиноген легко преодолевает печеночный барьер, появляется в крови и почках и в виде уробилиногена выводится с мочой.

Определение уробилиногена в моче всегда признавалось клиницистами как один из важных тестов гепатита. Известен один из крылатых медицинских выражений: «Уробилин — это пигмент больной печенки» (С. П. Боткин, М. А. Ясиновский). Анализируя современные представления о механизме развития желтухи различного генеза, можно утверждать, что повышение в крови уровня билирубина может развиться из-за четырех главных причин:

1) повышенной нагрузки печени пигментом при усиленном гемолизе;

2) нарушение процесса активного транспорта билирубина в микросомы гепатоцитов;

3) дефекты в процессе связывания билирубина (недостаточность фермента глюкуронил-трансферазы);

4) изменение экскреции вследствие внутрипеченочного холестаза или внепеченочной обструкции желчных протоков.

В развитии как печеночной, так и надпеченочной, а также подпеченочной желтухи может участвовать один или несколько нарушений одновременно. Так, при вирусном гепатите А, В, С, D основу механизма желтухи составляют два фактора одновременно: нарушения процесса связывания свободного билирубина в поврежденных гепатоцитах, следствием чего является повышение содержания косвенного или свободного билирубина в крови и изменение экскреции билирубина гепатоцитами вследствие отека стромы печени, регургитации прямого связанного билирубина в печеночные синусоиды, что приводит к накоплению в крови прямого связанного билирубина.

Однако дифференциальная диагностика печеночной желтухи с подпеченочной не может опираться только на эту разницу, потому что при длительной механической подпеченочной желтухе показатели билирубина и его фракций приобретают все большее сходство с показателями печеночной паренхиматозной желтухи. В основе этого процесса — развитие холестатического гепатита как осложнения механической желтухи и холестаза. При желтухе любого происхождения накопление в крови фракции свободного непрямого билирубина свидетельствует о степени нарушения синтетической (конъюгационной) способности печени, тогда как повышение содержания в крови фракции связанного прямого билирубина отражает степень нарушение билирубинэкскреторной функции печеночных клеток.

Вот почему оценка билирубинемии и соотношение фракций прямого и косвенного или связанного и свободного билирубина имеет не только диагностическое и дифференциально-диагностическое, но и прогностическое значение. Так, изменение соотношений фракций билирубина сыворотки крови позволяет делать прогностические выводы о направленности гомеостатических нарушений в организме, более точно определять степень тяжести течения основного заболевания, оценивать фазу процесса и на основании этих данных оптимизировать диагностику и лечение больных.