Эта клиническая форма дифтерии занимает первое место среди остальных по частоте встречаемости.

По распространенности и тяжести процесса выделяют три разновидности дифтерии зева:

— локализованную (ограниченную);

— распространенную;

— токсическую.

Локализованная форма дифтерии зева — наиболее встречаемая в практике педиатрии. Она характеризуется отграниченной локализацией пленчатых налетов на небных миндалинах без распространения за их пределы. Подвидами этой формы являются островчатая, при которой налеты на миндалинах приобретают вид разграниченных островков, точек или полосок, и катаральная, характеризующаяся отсутствием налетов.

Распространенная форма дифтерии зева протекает тяжелее и проявляется поражением большего количества тканей: налеты при ней рассеиваются за границы миндалин на слизистую оболочку небных дужек, небного язычка и глотки.

Токсическая форма дифтерии зева отличается от распространенной выраженной реакцией со стороны регионарных лимфатических узлов с токсическим отеком шейной клетчатки и значительными проявлениями общей интоксикации. Выделяют три подвида этой формы дифтерии зева. Переходной формой от распространенной дифтерии к токсической является субтоксическая. Кроме того, выделяют гипер-токсическую и геморрагическую формы, характеризующиеся особо злокачественным вариантом течения дифтерийного процесса.

Локализованная форма дифтерии зева начинается умеренным повышением температуры, головной болью, снижением аппетита, слабой болезненностью при глотании. В некоторых случаях боль в горле вообще отсутствует, а ухудшение общего состояния выражено слабо.

При осмотре зева уже в 1—2-й день обнаруживается слабая или умеренная гиперемия слизистой оболочки миндалин, небного язычка, дужек. Небные миндалины увеличиваются в размерах, на их поверхности появляются типичные налеты. Сначала они выглядят наподобие паутинообразной сетки, а к концу 1-х или на 2-е сутки представляют собой четко отграниченные наложения с гладкой или волнистой поверхностью белого, серовато-белого или желтовато-белого цвета. Налеты крепко прикреплены к подлежащим тканям и не снимаются тампоном. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся слабо или умеренно болезненны при ощупывании.

Местные проявления сопровождаются слабостью, усилением сердцебиения. При рациональном лечении очищение зева от налета наступает через 2—3 дня.

Островчатая форма проявляется незначительной гиперемией зева, появлением на миндалинах (реже и на слизистой язычка и дужек) плотно прикрепленных налетов соответствующего вида, небольшим увеличением регионарных лимфатических узлов. Общее самочувствие больных страдает слабо или вовсе не нарушено, температура тела остается в пределах нормы или повышается до субфебрильных цифр.

Катаральная форма характеризуется умеренным увеличением миндалин, небольшой гиперемией зева, субфебрильной температурой. В большинстве случаев при этой форме дифтерии диагноз ставится только при бактериологическом исследовании.
Распространенная форма дифтерии зева часто является результатом прогрессирования воспалительного процесса при локализованной дифтерии, что обусловлено отсутствием правильно подобранного лечения последней.
Заболевание начинается умеренной болезненностью в горле, повышением температуры до 38—39 °С, слабостью, отсутствием аппетита, головной болью, расстройством сна. Иногда симптомы общей интоксикации организма выражены незначительно.

При осмотре зева обнаруживают покраснение и характерные пленчатые налеты на увеличенных миндалинах, слизистой небных дужек и язычка, а иногда стенок глотки. Впоследствии налеты утолщаются, приобретают грязно-серый цвет. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены, болезненны при ощупывании.

При серотерапии быстро улучшается общее самочувствие, уже через несколько дней зев полностью очищается от налетов.

Токсическая форма дифтерии зева, как правило, начинается с повышения температуры до 39—40 °С, мучительной головной боли, выраженной слабости, расстройства сна, отсутствия аппетита, иногда рвоты. Реже токсическая форма дифтерии сопровождается умеренными общими проявлениями с повышением температуры до субфебрильных цифр. В некоторых случаях высокая лихорадка снижается уже на 2—3-й день, в результате чего создается ложное впечатление начавшего выздоровления.

С самого начала заболевания появляется болезненность в горле, в большинстве случаев умеренная. При осмотре зева выявляются налеты, имеющие тенденцию к быстрому распространению.

Через 1—2 дня определяется характерная клиническая картина: лицо больного бледное; губы сухие, потрескавшееся; язык обложен налетом белого или бурого цвета; при осмотре зева определяется неприятный запах, миндалины резко увеличены в размерах, почти соприкасаются между собой, на их поверхности имеются бугристые налеты грязно-белого или буро-серого цвета, распространяющиеся на мягкое и твердое небо, отмечаются покраснение и отечность мягкого неба и стенок глотки. Часто дыхание становится шумным, хрипящим, голос приобретает носовой оттенок.

При вовлечении в воспалительный процесс носоглотки и полости носа наблюдаются обильные прозрачные или с примесью крови выделения.

Еще через 1—2 дня появляются воспалительные изменения со стороны верхнешейных лимфатических узлов и окружающей их подкожной клетчатки. Последняя отекает на большем или меньшем протяжении. При этом кожные покровы над отечными тканями сохраняют неизмененный цвет.

В большинстве случаев отек имеет двухстороннюю выраженность и занимает всю подчелюстную область. Кроме того, отек подкожной клетчатки имеет склонность к распространению на окружающие ткани. По признаку распространенности отека токсическая форма дифтерии делится на три степени: I степень — распространение отека подкожной клетчатки до середины шеи, II степень — до верхней границы ключицы, III степень — ниже ключицы.

Осложнения, обусловленные общей глубокой интоксикацией, как правило, появляются к концу 1-й или чаще на 2—3-й неделе и позже.

Последствия лечения проявляются не сразу. Сначала через 5—10 дней исчезает отек, а затем отторгаются налеты, оставляющие после себя эрозии и поверхностные некрозы слизистой оболочки.

Субтоксическая форма отличается меньшей выраженностью симптомов: отек слизистой оболочки зева и налеты менее мощные, отек шейной клетчатки, как правило, локализуется в непосредственной близости от пораженных
регионарных лимфатических узлов и чаще бывает односторонним. Серотерапия дает хороший эффект, развитие осложнений отмечается значительно реже по сравнению с токсической формой, исход благоприятный.

Гипертоксическая форма встречается внестоящее время как редкое исключение и отличается от токсической тягчайшей интоксикацией с катастрофически нарастающим упадком сердечно-сосудистой деятельности. В большинстве случаев больные погибают в первые 3— 5 дней болезни.

Геморрагическая форма регистрируется крайне редко. Заболевание проявляется симптомами токсической дифтерии II—III степени в сочетании с обильными носовыми кровотечениями, кровоточивостью пораженной слизистой оболочки зева и кровоизлияниями на коже. При геморрагической форме дифтерии зева происходит быстрое прогрессирование сердечно-сосудистой слабости. Заболевание характеризуется высокой летальностью.

Злокачественные формы дифтерии зева плохо или совсем не поддаются лечению сывороткой.

У некоторых привитых детей вакцинация не обеспечивает полноценного иммунитета. Такие дети могут заразиться дифтерией, однако заболевание у них протекает значительно легче. В большинстве случаев дифтерия зева протекает у таких детей как катаральная или лакунарная ангина. Дифтерийные налеты рыхлые, относительно легко отделяются от подлежащих тканей, не склонны к распространению. Осложнения возникают реже и протекают легче, чем у непривитых.

Дифтерия гортани, или дифтерийный круп

Это заболевание составляет 1—2% от всех случаев дифтерии. Чаще встречается у детей раннего возраста (от 1 года до 3—4-х лет). Иногда поражение гортани формируется либо одновременно с дифтерией зева или носа, либо вторично.

При дифтерийном крупе очаг поражения локализуется на слизистой оболочке гортани или гортани и трахеи. В тяжелых случаях дифтерийный процесс распространяется в бронхи, возникает нисходящий круп (крупозный ларин-готрахеобронхит).

В развитии дифтерийного крупа выделяют 3 стадии: I стадия — дисфоническая (катаральная), II стадия — стенотическая, III стадия — асфиксическая.

Начальная стадия болезни продолжается в среднем около суток, иногда сокращается до нескольких часов или удлиняется до 2-х суток и даже до 3—4-х суток. Появляются слабость, недомогание, головная боль, повышается температура. Затем развивается охриплость голоса, которая быстро прогрессирует, переходя в полную афонию. Эти явления сопровождаются кашлем, вначале сухим, грубым, «лающим», который по мере усиления дисфонии теряет свою звучность и становится хриплым.

При проведении ларингоскопии в дисфоническую стадию обнаруживаются гиперемия и отечность слизистой оболочки гортани; налеты могут еще отсутствовать.

Вторая стадия дифтерийного крупа продолжается от нескольких часов до 2—3-х дней (в среднем 1—1,5 суток). Она характеризуется развитием явлений стеноза верхних дыхательных путей. Наиболее ранний симптом стеноза — характерный стенотический дыхательный шум, имеющий свистящий характер и напоминающий звук пилы в сыром дереве. Стенотический шум особенно звучен на вдохе. По мере развития процесса он нарастает и становится слышен на расстоянии — в соседнем помещении.

Вторым симптомом стеноза являются втяжения уступчивых мест грудной клетки во время вдоха. Втягиваются над- и подключичные впадины, яремная ямка, межреберья, хрящи нижних ребер и нижняя часть грудины. Степень таких втяжений увеличивается по мере нарастания затруднения дыхания.

Третий по счету признак стеноза верхних дыхательных путей выявляется в виде напряжения вспомогательной дыхательной мускулатуры. Определяется пальцами, наложенными на грудино-сосковые мышцы, в момент вдоха. У детей, имеющих худощавое телосложение, напряжение грудино-сосковых мышц заметно невооруженным глазом. Кроме того, у больных в момент выдоха напрягается брюшной пресс, что способствует поднятию диафрагмы.

В стенотической стадии легковозбудимые дети беспокойны, раздражительны, в то время как флегматичные дети относительно спокойны, равнодушны к окружающему.

Уже в этой стадии появляются непродолжительные приступы нарастающего затруднения дыхания, которые сопровождаются выраженным беспокойством ребенка. Волнение, приступы кашля еще больше ухудшают явления стеноза.

При ларингоскопии в этой стадии обнаруживаются пленчатые налеты на слизистой оболочке гортани, на ложных и истинных связках, в области черпаловидных хрящей, реже в под-связочном пространстве.

При отсутствии оперативного вмешательства дифтерийный круп переходит в асфиксическую стадию. Ребенок беспокоен, не находит себе места: он то мечется в постели, то просится на руки, то на горшок. Появляется синюшный оттенок губ, кожи лица, конечностей. Кожа покрывает потом. При осмотре больного выявляется парадоксальный пульс — пульсовая волна выпадает на высоте вдоха.

Беспокойство сменяется затишьем: истомленный борьбой за воздух ребенок успокаивается, описанные выше симптомы стеноза ослабевают, так как дыхание становится поверхностным. Создается ложное впечатление улучшения состояния больного. Однако ослабление дыхания лишь усиливает кислородный голод. Ребенок снова начинает метаться в постели, появляется затемнение сознания, пульс слабеет, артериальное давление падает, возможны судороги и затем смерть.

Асфиксический период продолжается от десятков минут до многих часов. В настоящее время смерть от асфиксии регистрируется крайне редко, лишь при нисходящем крупе, при котором лечебные меры нередко оказываются недейственными.

Следует отметить, что быстрота смены стадий дифтерийного крупа у разных детей неодинакова. Так, быстро прогрессирующий тип крупа встречается преимущественно у детей до 2-х лет. Для него характерны частые осложнения пневмонией. Медленно прогрессирующий тип встречается у детей более старшего возраста и протекает более благоприятно. Прекратить дальнейшее развитие болезни может раннее применение сыворотки в I или в начале II стадии крупа.

Тягчайшее течение характерно для нисходящего (распространенного) дифтерийного крупа. В большинстве случаев начало болезни внезапное, развитие ее быстро прогрессирующее. Кожа становится мертвенно бледной, наблюдается учащение дыхания. В конечной стадии стеноза пульс почти отсутствует, клинические проявления сходны с тяжелой пневмонией. Летальность при этой форме крупа очень высока. Как правило, смерть наступает на 2—3-й день болезни.

Частым осложнением дифтерийного крупа является пневмония, в то время как осложнения со стороны сердечно-сосудистой, нервной систем и почек регистрируются редко.