Дифтерию зева следует отличать от фолликулярной, лакунарной и флегмонозной ангин, фузоспирил-лезной ангины, инфекционного моно-нуклеоза и заболеваний крови (лейкоза, агранулоцитоза и пр.).

Дифтерийный круп может быть смешан с субхордальным ларингитом («ложным крупом»), катаральным ларингитом, коревым ларингитом (коревым крупом), афтозным ларингитом, стенозами нижних дыхательных путей, бронхиальной астмой, с наличием в гортани и трахее инородных тел, заглоточным абсцессом, пневмонией. Дифтерию глаза необходимо различать с крупозными конъюнктивитами недифтерийного происхождения, в частности с аденовирусным пленчатым конъюнктивитом.

Исходы и прогноз

Наиболее неблагоприятным прогнозом при дифтерии является летальный исход. Однако в настоящее время летальность при дифтерии невелика.

Исход дифтерии зависит от целого ряда факторов:

— клинической формы заболевания;

— состояния общей реактивности организма;

— возраста больного;

— правильности и полноценности лечения;

— сроков начала терапии.

Так, наиболее высокая смертность наблюдается при токсической дифтерии, основной причиной которой является миокардит. Реже регистрируется летальный исход при дифтерийном крупе, особенно при нисходящем, в большинстве таких случаев смерть обусловлена вторичной пневмонией.

При ослаблении организма хроническими заболеваниями, сопутствующими острыми инфекциями, гиповитаминозом возрастает вероятность неблагоприятного исхода заболевания.

Кроме того, у детей грудного и раннего возраста дифтерийный процесс протекает тяжелее, чем у детей дошкольного и школьного возраста. Наряду с этим летальность среди маленьких детей в несколько раз выше, особенно за счет присоединения пневмонии.

Правильная диагностика и рациональное лечение снижают риск развития неблагоприятных исходов. Например, антибиотикотерапия, используемая в борьбе против пневмонии, позволяет значительно снизить летальность при дифтерийном крупе.

И, наконец, своевременное введение противодифтерийной сыворотки позволяет уменьшить вероятность развития осложнений на фоне дифтерии. А проведение серотерапии на

4-й день болезни и позже приводит к резкому повышению летальности.

Лечение

Включает комплекс терапевтических мероприятий, которые используются и комбинируются в зависимости от тяжести заболевания: ^ мероприятия по ликвидации интоксикации;

антибактериальная терапия;

— мероприятия по повышению тонуса нервной и сердечно-сосудистой систем.

Большое значение в лечении больных дифтерией занимают правильно организованные режим и питание.

Мероприятия по ликвидации интоксикации

Самая важная роль среди мероприятий по ликвидации интоксикации отводится серотерапии.

Доза антитоксической сыворотки устанавливается индивидуально, в зависимости от клинической формы дифтерии, ее тяжести и времени, истекшего с начала заболевания. Чем тяжелее протекает заболевание и чем позже начато лечение, тем выше устанавливается доза антитоксической сыворотки. При этом возраст заболевшего имеет относительно небольшое
значение, так как при меньшей массе тела у маленьких детей дифтерийная инфекция протекает особенно тяжело, с наибольшей вероятностью летального исхода.

Сроки проведения серотерапии определяются также в индивидуальном порядке. При легких формах (локализованной дифтерии зева, изолированном крупе в начальной стадии, дифтерии носа) проводится однократное введение антитоксической сыворотки, и лишь при отсутствии выраженного эффекта повторяют инъекцию в той же или в половинной дозе на следующий день. В случаях распространенных форм, дифтерийном крупе во II и III стадиях и особенно субтоксической и токсической форм рекомендуется многократное ежедневное введение сыворотки. При выявлении токсической дифтерии III степени антитоксическая сыворотка вводится больному в первые 2 дня через каждые 12 ч.

При серотерапии выраженный лечебный эффект проявляется уже через 10 ч или через сутки от начала введения сыворотки. В течение 1—2-х суток снижается температура, появляется аппетит, улучшаются общее самочувствие, сон. Уменьшение пленок в размерах наблюдается уже через 1—1,5 суток от начала серотерапии, а к 3—4-м суткам происходит полное очищение от налетов. Более длителен процесс исчезновения пленок при токсической форме дифтерии: 5—7 и даже 10 дней.

Эффективность серотерапии напрямую зависит от состояния реактивности детского организма и срока, истекшего с начала болезни. Позднее введение антитоксической сыворотки часто приводит к развитию осложнений.
У детей, ранее подвергавшихся прививкам, в некоторых случаях одновременно с серотерапией вводят дифтерийный анатоксин.
Кроме того, в борьбе с интоксикацией при дифтерии используют неспецифические методы: переливание крови и плазмы, внутривенное вливание гипертонического раствора глюкозы, гормональную терапию и витаминотерапию. Показанием к назначению этих методов лечения являются субтоксическая и токсическая формы дифтерии.

Переливание крови плазмы или ее заменителей применяется при тяжелых токсических формах дифтерии, для чего используются одногруппная кровь обычно в дозе 40—150 мл или 60—150 мл нативной или сухой плазмы в зависимости от возраста больного. При борьбе с дифтерийной интоксикацией одновременно с вливанием плазмы вводят 25—40%-ный раствор глюкозы по 10—30 мл ежедневно в течение первых 3—5 дней. Для более быстрой ликвидации интоксикации и сокращения частоты тяжелых осложнений назначают гидрокортизон или преднизолон в течение 7—12 дней. Также рекомендуется назначение аскорбиновой кислоты, никотиновой кислоты и витаминов группы В внутрь или парентерально (внутривенно, внутримышечно) в соответствующих возрастных дозировках.

Антибактериальная терапия

Терапия антибактериальными препаратами проводится с целью непосредственного гибельного действия на дифтерийные палочки, а также для лечения и профилактики вторичной кокковой инфекции.

При дифтерийном носительстве назначаются эритромицин или тетрациклин внутрь 4 раза вдень в суточных дозах: детям до 2-х лет — 200 000 ЕД, от 2-х до 3-х лет — 300 000 ЕД, от 4 до

7    лет — 400 000 ЕД, от 8 до 12 лет — 600 000 ЕД. Длительность курса антибактериальной терапии 7 дней. При отсутствии выраженного эффекта через неделю рекомендуется повторить курс лечения.

При тяжелых дифтерийных процессах в зеве, осложненных вторичной стрептококковой инфекцией, а также в стенотическом периоде крупа для профилактики пневмонии применяют пенициллин, стрептомицин или тетрациклин.

Мероприятия по повышению тонуса нервной и сердечно-сосудистой систем

Проводятся при глубокой дифтерийной интоксикации. Так, при токсической дифтерии, которой уже в начале заболевания свойственны явления сосудистой недостаточности, назначают кордиамин, коразол. Для повышения тонуса и устойчивости нервной системы к вредным агентам при токсической дифтерии применяют стрихнин в течение 4—6 недель. Кроме того, широкое применение получило назначение 0,3— 1 мл аденозинтрифосфорной кислоты и 50— 100 мл кокарбоксилазы в течение 10—12 дней.

Режим

В начальной стадии заболевания дифтерией, особенно при ее тяжелых формах, необходим охранительный режим: покой, оберегание и удлинение физиологического сна, избегание
ситуаций, травмирующих психику больного ребенка.

После исчезновения острых явлений при легких клинических формах дифтерии больному разрешается вставать с постели для принятия пищи, допустимых по состоянию здоровья занятий: игр, рисования, чтения и пр. Маленьких детей следует занимать в постели рассказыванием сказок, игрушками, чаще брать на руки.

Токсическая дифтерия, даже при отсутствии осложнений, предусматривает следующие минимальные сроки соблюдения постельного режима: субтоксическая и токсическая дифтерия I степени — до 21—28 дней, токсическая дифтерия II степени — до 40 дней, токсическая дифтерия III степени — до 50 дней от начала заболевания. При осложнении течения дифтерии миокардитом или полиневритом также необходимо длительное строгое постельное содержание.

Питание

При заболевании дифтерией нет необходимости придерживаться какой-то диеты. Лишь при острых явлениях в зеве предписывают полужидкую пищу: полужидкие каши, овощные пюре, кисель, яйца всмятку и пр. В остальных случаях меню должно быть разнообразным, калорийным и соответствовать вкусу и аппетиту больного.

При строгом постельном режиме пищу принимают в положении лежа. Интубированных больных следует кормить полужидкой пищей в положении лежа, со слегка запрокинутой головой. В случаях нарушения акта глотания при осложнении дифтерии полиневритом кормление больного ребенка производится через зонд.

Лечение больных дифтерийным крупом

Особенно нужно выделить лечение больных дифтерийным крупом, так как, помимо введения антитоксической сыворотки для ликвидации специфической интоксикации, которая при этой клинической форме дифтерии, как правило, выражена слабо или умеренно, важнейшим мероприятием терапии признается борьба со стенозом дыхательных путей. Также важная роль при лечении дифтерии гортани отводится профилактике пневмонии, которая является частым осложнением данной клинической формы заболевания.

Для борьбы со стенозом дыхательных путей применяют целый ряд лечебных манипуляций а в тяжелых случаях — оперативное вмешательство.

В первую очередь следует обеспечить больному ребенку полный покой, отвлекать его внимание рассказыванием сказок, игрушками и пр. Важным звеном в лечении дифтерийного крупа являются охрана и удлинение естественного сна ребенка, так как при этом происходит расслабление спазма мышц гортани. Легковозбудимым, впечатлительным детям строго по показаниям назначают снотворные и седативные средства в соответствующих возрастных дозировках (фенобарбитал, бромиды, хлоргидрат, аминазин и пр.).

Для уменьшения спазма мышц гортани и как общее успокаивающее средство обычно перед ночным сном назначают тепловые процедуры: общие горячие ванны и обертывания, озокерито- и парафинотерапию (на область шеи).

Как правило, больные при проведении таких процедур успокаиваются, засыпают, их дыхание становится свободнее.

Для смягчения кашля, улучшения отхаркивания проводят паровые ингаляции с пульверизацией содового раствора. Однако главным принципом проведения этой процедуры является согласие маленького пациента. Если ребенок пугается, оказывает сопротивление, что обычно наблюдается у детей раннего и младшего возраста, ингаляции необходимо отменить, так как следствием такого волнения является усиление явлений стеноза. В некоторых случаях при дифтерии гортани рекомендуется кислородная терапия.

При дифтерийном крупе широко применяется лечение свежим холодным воздухом, при котором больные успокаиваются и в большинстве случаев засыпают. Методика такого лечения проста: ребенка выносят на балкон, лоджию или помещают перед открытым окном, где он может находиться часами. При этом в холодное время года больного следует хорошо укутать или согревать грелками. Важно помнить, что лечению свежим воздухом не должны предшествовать тепловые процедуры. Кроме того, у некоторых детей на свежем холодном возду-
хе наблюдается, наоборот, ухудшение дыхания, что является строгим противопоказанием к такой терапии.

Для ослабления явлений стеноза гортани назначается кортизон. При скоплении секрета в дыхательных путях при плохом его отхождении рекомендуются отхаркивающие средства. С целью подавления приступов сухого кашля, которые обычно увеличивают затруднение дыхания и травмируют гортань, применяют кодеин.

Выраженным терапевтическим эффектом, особенно при нисходящем крупе, обладает отсасывание слизи и пленок из дыхательных путей с помощью сильного электроотсоса под контролем прямой ларингоскопии.

Среди оперативных методов лечения дифтерийного крупа различают интубацию и трахеотомию. К достоинствам первой относятся быстрота, техническая простота, бескровность и менее значительное нарушение акта естественного дыхания по сравнению с трахеотомией. Однако при распространенном процессе, когда пленки спускаются до бифуркации и ниже, обширном отеке и кровоточащих налетах в зеве, деформации гортани, сопутствующем коклюше с тяжелыми кашлевыми приступами предпочтительнее проведение трахеотомии. Кроме того, вторичную трахеотомию проводят при неэффективности интубации или ее осложнении с образованием ложного хода.

Лечение осложнений заболевания

Если дифтерия осложняется миокардитом, больному приписываются строгий постельный режим и полный покой. Лечение проводят ко-разолом, кордиамином, стрихнином, внутривенными вливаниями гипертонического раствора глюкозы. При проявлениях сосудистой слабости назначают симпатол, эфедрин. В тяжелых случаях рекомендуется применение глюкокортикоидов. Необходимо следить, чтобы питание больного производилось малыми порциями 5—6 раз в сутки.

При появлении первых признаков дифтерийных параличей назначаются постельный режим, стрихнин, никотиновая кислота, глютаминовая кислота, витамины группы В. В период обратного развития параличей рекомендуются массаж, пассивная, а позже и активная гимнастика при отсутствии противопоказаний.

При осложнении дифтерии пневмонией последняя лечится по общим правилам с использованием антибактериальных препаратов.

Профилактика и мероприятия по борьбе с заболеванием

Основную роль в профилактике дифтерии играет активная иммунизация населения, которая проводится адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС) и адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС).

Первичная вакцинация производится в возрасте 5—6 месяцев АКДС троекратно с интервалами 30—40 дней. Последующая ревакцинация детей проводится по следующий схеме: первая— через 1,5—2 года после вакцинации АКДС в той же дозе, вторая — в возрасте 6 лет, третья— в возрасте 11 лет АДС, и последняя, четвертая — в возрасте 16—17 лет только столбнячным анатоксином. После 12 лет ревакцинация проводится в очагах эпидемии у лиц с положительной реакцией Шика.

Следует отметить, что у некоторых детей возможно развитие послепрививочной реакции, которая определяется в виде общих и местных проявлений. К общим послепрививочным реакциям относят недомогание, повышение температуры, реже сыпи и отеки аллергического характера. Местные послепрививочные реакции проявляются в виде покраснения, отека и болезненности в месте проведения инъекции.

В результате проведения вакцинации заболеваемость среди привитых детей снижена во много раз по сравнению с непривитыми, а в случаях заболевания такие дети переносят дифтерию гораздо легче.

Второе по важности место в профилактике дифтерийной инфекции занимает борьба с бактерионосительством, которое производится по эпидемиологическим показаниям в детских учреждениях (детских садах, школах, больницах, лагерях и пр.). При выявлении здоровых бактерионосителей их изолируют в домашних условиях и подвергают санации с назначением правильного питания и витаминотерапии.

При формировании эпидемического очага дифтерии проводится ряд мероприятий.

1.    Всех лиц с диагнозом дифтерии и с подозрением на нее госпитализируют в специализированные больничные учреждения. Выписке из стационара после перенесенной дифтерийной инфекции подлежат дети, у которых отмечается полное выздоровление, подтвержденное двукратно проведенным контрольным бактериологическим исследованием с интервалом в два дня (при условии получения отрицательного результата). В детское учреждение переболевший допускается после двукратного дополнительного обследования на носительство с отрицательным результатом.

Носители токсигенных дифтерийных палочек могут посещать детские учреждения, в которых все дети привиты против дифтерии, только через 30 дней с момента установления носительства. Носителям атоксигенных дифтерийных бактерий разрешается посещение детских учреждений.

2.    Все лица, включая обслуживающий персонал детского учреждения, имеющие контакт с заболевшим дифтерией, должны быть осмотрены врачом с целью выявления стертых форм дифтерии и обследованы на носительство. Дети и взрослые с отрицательным результатом бактериологического исследования допускаются в детские учреждения после дезинфекции в эпидемическом очаге.

3.    Обязательно проводится полная заключительная дезинфекция в квартире больного дифтерией.

4.    После изоляции больного производится медицинское наблюдение за очагом эпидемии в течение 7—8 дней.