Коклюш — осложнения и лечение

Наиболее часто при коклюше встречаются осложнения со стороны органов дыхания: ларингиты, бронхиты, бронхопневмонии, изредка плевриты, спонтанный пневмоторакс, эмфизема средостения и подкожной клетчатки.

Бронхопневмония часто осложняет течение коклюша, особенно в раннем детском возрасте. Она является основной причиной летальности при коклюше и имеет склонность к длительному и вялому течению. Бронхопневмония может протекать при незначительном нарушении общего самочувствия больного, субфебрильной температуре, со скудными местными клиническими проявлениями заболевания. В других случаях она проявляется тяжелым состоянием больного, высокой лихорадкой, одышкой, выраженными местными симптомами.

Осложнения со стороны нервной системы, как правило, регистрируются у маленьких детей при наличии тяжелой формы коклюша, осложненного бронхопневмонией. Могут развиться эпилептиформные судороги, центральные спастические параличи, временные парезы черепно-мозговых нервов, реже встречается синдром менингизма.

Наиболее опасным осложнением коклюша являются эпилептиформные судороги клони-ческого или клонико-тонического характера, которые обычно развиваются на пике кашлевого приступа, сопровождаются потерей сознания и могут повторяться до нескольких раз в день.

У маленьких детей судорожные припадки могут закончиться летальным исходом.

Среди других осложнений коклюша можно выделить отиты, сердечную слабость (при тяжелом течении пневмонии), пупочные грыжи, выпадения прямой кишки и пр.

При сочетании коклюша с другими инфекционными заболеваниями (такими как катары дыхательных путей, грипп и пр.) риск возникновения осложнений значительно возрастает. Заболевание коклюшем ребенка, страдающего хроническим туберкулезом, может спровоцировать его обострение.

Диагностика

Важной задачей в борьбе с коклюшной инфекцией является его ранняя диагностика на катаральной стадии, когда больной представляет наибольшую эпидемиологическую опасность. Однако распознавание коклюша на этой стадии вызывает немалые трудности. Также затруднения в установлении диагноза коклюша могут возникнуть при атипичном течении болезни, особенно у детей первых месяцев жизни. В клинической практике коклюшный приступ кашля с диагностической целью может быть вызван искусственно давлением шпателя на корень языка.

Большую помощь в распознавании коклюша оказывают лабораторные методы, среди которых наиболее часто используется бактериологическое исследование, проводимое как для ранней диагностики заболевания, так и по эпидемическим показаниям.

С диагностической целью обследуются больные с подозрением на коклюш, а также длительно кашляющие лица (более 5—7 дней) независимо от указаний на общение с больным.
Бактериологическое исследование проводится в первую-вторую неделю заболевания 2—3 раза, ежедневно или через день.

По эпидемическим показаниям обследование проходят люди в детских учреждениях, больницах, родильных отделениях из очагов заболевания коклюшем. С этой целью проводится однократное бактериологическое обследование (при условии получения отрицательного результата).

Забор материала для исследования производится тампоном или кашлевыми пластинками. Таким материалом служит кашлевая слизь из верхних дыхательных путей, которая осаждается на задней стенке глотки при кашле.

Кроме того, для подтверждения коклюша используют серологическое исследование, показанием к проведению которого является длительный кашель при отсутствии бактериологического подтверждения диагноза.

Коклюш в катаральном периоде имеет некоторое сходство с гриппом, корью, вирусными катарами верхних дыхательных путей, в связи с чем может быть смешан с одним из этих заболеваний. В спазматическом периоде коклюш необходимо отличать от трахеобронхита, туберкулезного бронхоаденита и попадания инородного тела в верхние дыхательные пути.

Исходы и прогноз

В последнее время смертность при коклюше резко снизилась, однако риск летальности остается, особенно у детей первого года жизни при осложнении заболевания пневмонией, реже при развитии судорожных припадков.

Прогноз заболевания ухудшается при присоединении других острых инфекционных процессов (кори, дизентерии, гриппа и пр.) и наличии сопутствующих заболеваний (дистрофии, туберкулеза и пр.).

Дети, перенесшие в раннем возрасте тяжелый коклюш с остановками дыхания и судорожными припадками, впоследствии могут иметь различные нервно-психические отклонения: рассеянность, отставание в учебе от сверстников и даже выраженные нарушения умственного развития. Бронхопневмонии, осложняющие течение коклюша, могут привести к хроническим пневмониям.

Лечение

Большое значение в лечении больных коклюшем следует придавать рациональному режиму и правильному уходу за больным. Назначение постельного режима больному целесообразно при повышении температуры и присоединении тяжелых осложнений.

Благотворное действие при коклюше оказывает свежий холодный воздух, доступ которого необходимо обеспечить постоянным тщательным проветриванием помещения, в котором пребывает больной. Также необходимо помнить, что при длительном пребывании больного на свежем воздухе (налоджии, балконе, в сквере и пр.) кашлевые приступы становятся реже и слабее за счет усиления вентиляции легких и улучшения кислородного обмена. Следует обеспечить нахождение больного ребенка на открытом воздухе в летнее время в течение большей части дня, а в холодные месяцы года — до нескольких часов в сутки. В зимнее время года нельзя допускать охлаждения ребенка: прогулки должны проводиться при наличии у больного свободного носового дыхания в укрытых от ветра местах при температуре не ниже — 10—15 °С.

В свободное время важно организовывать для больных детей различные игры, чтение, рассказывание сказок, так как дети, увлеченные каким-либо занятием, реже кашляют.

Больным коклюшем рекомендуется полноценное высококалорийное питание пищей, богатой витаминами и микроэлементами.
Кормление больных производится с учетом низкого усвоения пищи из-за рвоты после кашлевых приступов. Следует кормить ребенка малыми порциями после кашлевых приступов. После кормления необходимо оберегать больного от воздействия внешних раздражителей, которые могут спровоцировать новый приступ кашля. Если все-таки рвота возникает вскоре после кормления, его необходимо повторить.

При лечении среднетяжелых и тяжелых форм коклюша у детей раннего возраста развиваются осложнения в катаральном или начале спазматического периода и назначается антибактериальная терапия, которая приводит к уменьшению количества и тяжести приступов, укорачиванию заболевания.

Наиболее часто при лечении коклюша применяют левомицетин, антибиотики тетрациклинового ряда и стрептомицин. Левомицетин назначается внутрь по 0,02 г на 1 кг массы тела ребенка 4 раза в день в течение 8—10 дней. Антибиотики тетрациклинового ряда назначают из расчета 25000—30000 ЕД на 1 кг массы тела ребенка в сутки, курс 10—12 дней. Стрептомицин особенно эффективен у детей первых месяцев жизни. Назначается внутримышечно по 20 000— 25 000 ЕД на 1 кг массы тела ребенка в сутки в течение 12—15 дней, а детям старше 2-х лет — не более 250 000 ЕД. в сутки. Кроме того, в борьбе с коклюшем эффективен эритромицин.

В случаях, когда после окончания курса антибактериальной терапии симптомы заболевания нарастают снова, лечение целесообразно повторить, выбрав другой антибиотик или их сочетание. Также комбинированное применение двух антибактериальных препаратов применяют при тяжелом течении заболевания или наличии осложнений. В последнем случае можно комбинировать вышеперечисленные антибактериальные препараты с пенициллином.

На начальных стадиях коклюша у детей раннего возраста используют специфический противококлюшный у-глобулин. Препарат назначается внутримышечно по 3 мл три дня подряд. Рекомендуется сочетать этот метод лечения с антибактериальной терапией.

Для ослабления приступов кашля при коклюше применяют пропазин (внутрь из расчета 2—4 мг на 1 кг веса в сутки) или аминазин (внутримышечно по 1—3 мг на 1 кг веса в сутки) в течение 10— 12 дней. Указанная суточная доза этих препаратов делится на три приема. После проведенного курса лечения этими препаратами отмечают снижение частоты и тяжести приступов кашля, уменьшение или прекращение рвоты.

С этой же целью применяются различные методы физиотерапии (ультрафиолетовое облучение, диатермия и пр.); широко используется кислородная терапия (содержание в кислородной палатке), особенно у детей раннего возраста.

Если течение коклюшного процесса вялое, затягивается по срокам, производят переливание крови и плазмы. После перенесенного тяжелого коклюша рекомендуется пребывание выздоравливающих незаразных детей в санатории в течение 2—3-х недель.

Лечение осложнений заболевания

При возникновении судорог, помимо кислородной терапии, проводят внутримышечное введение 25%-ного раствора сульфата магния и внутривенные вливания гипертонического раствора глюкозы.

При осложнении течения коклюша пневмонией назначают антибактериальную терапию в сочетании с кислородным лечением. В тяжелых случаях рекомендуется также лечение глюкокортикоидными гормонами (например, пред-низолоном).

Если у больного ребенка возникает остановка дыхания, необходимо незамедлительно прибегнуть к длительному искусственному дыханию.

Профилактика и мероприятия по борьбе с заболеванием

С целью профилактики заболевания проводится плановая вакцинация АКДС-вакциной детей в возрасте 3—6 месяцев. Противопоказаниями к проведению АКДС-вакцинации являются:

— острые инфекционные и неинфекционные заболевания;

— болезни крови (лейкозы и пр.);

— некоторые формы туберкулеза;

— геморрагические диатезы;

— органические поражения сердца в периоде декомпенсации или субкомпенсации;

— острые нефриты, а также хронические нефриты и пиелонефриты, имеющие склонность к обострениям;

— сахарный диабет;

— тяжелые формы рахита и гипотрофии;

— ревматизм в остром и подостром периоде;

— аллергические заболевания (пищевые и лекарственные аллергии, бронхиальная астма, экссудативный диатез с выраженными клиническими проявлениями);

— эпилепсия, перенесенные в прошлом заболевания и травмы центральной нервной системы с резидуальными явлениями.

При иммунизации делают три прививки в дозе по 0,5 мл каждая с интервалом в 1,5 месяца между ними. Через 1,5—2 года после законченной вакцинации делают ревакцинацию, для чего препарат вводится в дозе 0,5 мл 1 раз. Детей в возрасте старше 3-х лет против коклюша не прививают, поэтому в случаях, когда ребенку проводилась иммунизация АКДС-вакциной, а первая ревакцинация должна произойти в возрасте старше 3-х лет, ему тогда делают прививку АДС или АДС-М-анатоксинами.

Дети, привитые против коклюша, могут впоследствии заразиться этой инфекцией, однако заболевание у них обычно протекает в легкой или атипичной форме без развития осложнений. При выявлении больного коклюшем его следует незамедлительно изолировать на дому от окружающих. При этом большое значение придается ранней диагностике заболевания, так как на практике распознавание коклюша главным образом приходится на период спазматического кашля. Соответственно запаздывает и изоляция больного, что приводит к быстрому распространению инфекции.

Госпитализация больных показана при тяжелой и осложненной формах коклюша, особенно у детей до 2-х лет, а также из семей, где имеются дети в возрасте до 1 года, ранее не перенесшие эту инфекцию, или нет условий для разобщения с другими, непривитыми детьми. В больничных условиях важно ограждение больных коклюшем от присоединения перекрестной инфекции для снижения риска возникновения обострений и осложнений.

Изоляция больного производится на 40 дней от начала заболевания или на 30 дней от момента возникновения спазматического кашля. Отмена изоляции больного производится только после проведения 3-кратного бактериологического исследования с интервалом в два дня (при условии получения отрицательных результатов). Дети до 7 лет, которые общались с больным и ранее не перенесли коклюш, разобщаются на 14 дней от источника распространения инфекции.

В случаях, когда больной не был изолирован и общение с ним продолжалось длительное время, накладывается карантин до окончания заразительного периода у больного. Ограничения дальнейшего распространения инфекции в детском коллективе можно добиться, разделив детей, бывших в контакте с больным, на две группы: кашляющих и некашляющих. За персоналом детского учреждения и детьми старше 7 лет устанавливается наблюдение в течение 14 дней с начала изоляции, а если больной не изолирован, то с момента окончания у него заразительного периода.

После изоляции больного следует проветрить помещение и обеззаразить полотенца, платки и посуду заразившегося. Заключительная дезинфекция не проводится из-за малой стойкости коклюшной палочки во внешней среде.

Имеются сведения об эффективных результатах при двукратном введении с интервалом в 48 часов специфического противокок-люшного у-глобулина детям, бывшим в контакте с больным, с профилактической целью.