Причины развития, патогенез. Основной причиной развития гнойного плеврита являются патогенные стафилококк, пневмококк, стрептококк, реже — синегнойная палочка, протей, эше-рихии.

Как правило, гнойный плеврит вызван одним возбудителем, но бывает и так, что заболевание вызывают несколько возбудителей вместе. В основе возникновения гнойного плеврита лежат тяжелая форма полисегментарной или очаговой бронхопневмонии или стафилококковое разрушение (деструкция) легких. Также развитию гнойного плеврита способствуют бронхоэктазии и перфорации (разрывы) пищевода (при бужировании (расширении). Как правило, возбудитель попадает в плевральную полость контактным путем непосредственно из пневмонических очагов воспаления, которые расположены субплеврально, или же из небольших абсцессов. Первичный гнойный плеврит встречается редко, в его развитии большую роль играет гематогенный путь передачи возбудителя из первичных очагов воспаления. Данная форма плеврита возможна при остеомиелите, отите, флегмоне пупка, гнойном аппендиците, пиелите, перитоните. Значительные фибринозные накопления на плевре, покрытые гноем, являются основным признаком гнойного плеврита. На плевральных листках выявляются участки кровоизлияний, резкое покраснение (гиперемия) , слущивание и разрушение эндотелия, обильная инфильтрация поли- и мононуклеара-ми. Разрушение эндотелия и образование спаек между листками плевры приводят к ограничению плеврального экссудата. Этот процесс приводит к формированию осумкованного плеврита. По характеру возникновения гнойный плеврит подразделяют на первичный и вторичный, по течению — на острый и хронический плеврит, по характеру процесса — на тотальный и ограниченный, по локализации — на пристеночный (паракостальный), апикальный, междолевой, ме-диастинальный, базальный (диафрагмальный). Вторичный плеврит подразделяется на пара-и метапневмонический.

Клиника, диагностика

Клинические проявления гнойного плеврита зависят от возраста ребенка. Так, например, у детей первых 3-х месяцев жизни гнойный плеврит развивается медленно и имеет симптомы, свойственные пупочному сепсису, септикопиемии или стафилококковой пневмонии. На глаз определяется асимметрия грудной клетки с увеличением ее на стороне поражения. Наблюдаются опущение плеча, ограничение подвижности руки, грудная клетка отстает при дыхании на стороне поражения. Абсолютно теряют подвижность межреберные промежутки, линия прикрепления диафрагмы и надключичная ямка. Выпот гнойного характера покрывает тонким слоем границу легкого и напоминает плащ (плащевидный плеврит), вследствие чего наблюдается укорочение перкуторного звука. Зона наибольшего укорочения звука расположена, как правило, в нижнем отделе легкого над областью диафрагмы. Линия Эллиса—Соколова—Дамуазо, треугольник Грокко—Раухфуса и Гарленда и пространство Траубе у маленьких детей незначительны. Дыхание, как правило, прослушивается на всем протяжении, но немного ослаблено и носит бронхиальный характер. В легких выслушивается большое количество крепитирующих и мелкопузырчатых хрипов. В некоторых случаях возможно выслушивание шума трения плевры. У детей старшего возраста чаще всего наблюдаются симптомы тотального гнойного плеврита. У них отмечается мучительный сухой кашель с небольшим количеством мокроты, которая имеет гнойный характер (если произошло поступление гнойного содержимого из плевральной полости в бронхиальное дерево). Лихорадка носит гектический (волнообразный) или субфебрильный характер. Г рудная клетка на стороне поражения приобретает форму бочки, заметно ее отставание в дыхательных движениях, происходят расширение межреберных промежутков и утолщение кожной складки. Притупление перкуторного звука наиболее выражено сзади и сбоку в аксилярной (подмышечной) области. Четко определяется линия Эллиса—Соколова—Дамуазо, треугольника Грокко—Раухфуса и Гарленда. Во время прослушивания легких выше зоны, где отмечается укорочение звука, отмечается бронхиальное дыхание, иногда может прослушиваться шум трения плевры, исчезающий с накоплением жидкости в плевральной полости, отмечается полное отсутствие дыхательных шумов. При резком накоплении выпота хрипы. В боковой и нижней части тупости гнойного экссудата происходит смещение органов средостения в здоровую сторону и развивается респираторная катастрофа: резкая боль за грудиной, одышка, кожные покровы приобретают синюшный оттенок (цианоз), беспокойство, увеличивается сердцебиение.

При осмотре наблюдается смещение сердечного толчка в здоровую сторону, который приобретает более разлитой характер. Отчетливо видны увеличение вен и пульсация крупных сосудов шеи. Дети, которые перенесли гнойный плеврит, уступают своим ровесникам в развитии, истощены. У таких детей молсет возникнуть хроническая эмпиема легких. В общем анализе крови выявляются огромное количество лейкоцитов (30—50 х 103 мкл) с увеличением количества нейтрофилов, палочкоядерным сдвигом до 15—20%, гипохромная анемия, повышение СОЭ до 50—60 мм/ч. К наиболее ранним рентгенологическим признакам острого гнойного плеврита относятся появление тени плащевидного плеврита и равномерное понижение прозрачности легочной ткани. При эмпиеме плевры на снимках определяется равномерное затемнение легочной ткани с ясной границей экссудата и воздушной легочной тканью над ним, купол диафрагмы не определяется, синус невидим. При накапливании экссудата наблюдается сдвиг органов средостения в здоровую сторону. Что касается других форм гнойного плеврита, то их рентгенологические характеристики напоминают серозный плеврит. Для хронической эмпиемы плевры на рентгеновском снимке характерны спавшееся легкое, которое покрыто толстой швартой, сухая плевральная полость или с экссудатом, имеющим горизонтальную границу. Для подтверждения диагноза проводят пункцию плевральной полости. Как правило, в ней содержится гной. Редко, но бывает, что пунктат имеет мутный вид. Полученную жидкость направляют для исследования в бактериологическую лабораторию.

Несмотря на сходство клинико-рентгенологических показателей между гнойным и серозным плевритом, все-таки их можно различить. Гнойный плеврит, как правило, возникает у детей младшего возраста и в большинстве случаев является синпневмоническим, что нехарактерно для серозного плеврита. Также выявляют активные процессы гнойного характера в легких (абсцесс легкого, абсцедирующую пневмонию), сильный токсикоз и характерную картину анализа крови (высокое содержание лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы в сторону нейтрофилов, прогрессирующее малокровие, увеличение СОЭ). Окончательным пунктом в постановке диагноза является плевральная пункция с ее дальнейшим лабораторным исследованием. Гнойное воспаление плевры необходимо отличить от сливной долевой пневмонии. Основными отличительными признаками гнойного плеврита являются асимметрия и почти полное отсутствие движений грудной клетки во время дыхания, пастозность мягких тканей, увеличение венозных сосудов кожи на пораженной стороне. При перкуссии отмечается увеличение перкуторной тупости книзу. При аускультации выслушивается бронхофония. Иногда выслушиваются, а в некоторых случаях и полностью отсутствуют дыхательные шумы в легких. Границы тупости при пневмонии простукиваются только в области средней или нижней доли и не выходят за эту область. При аускультации выслушиваются сильное бронхиальное дыхание, бронхофония, большое количество влажных разнокалиберных хрипов. На рентгеновском снимке гнойный плеврит имеет однородную густую тень над всей легочной тканью и наблюдается смещение средостения в здоровую сторону, чего не наблюдается при пневмонии. Осумко-ванный гнойный плеврит необходимо отличить от абсцесса нижней доли легкого. При абсцессе легких, как правило, наблюдается влажный кашель с отхождением большого количества гнойной зловонной мокроты. Рентгенологически абсцесс легкого выглядит как круглая или овальная густо затемненная тень с ясными нижними границами и воздушной полостью над горизонтальным уровнем жидкости. В отличие от плеврита, отличительными чертами которого являются заполнение реберно-диафрагмального синуса и изменение границ жидкости при перемене положения тела, у абсцесса легкого наблюдается незначительное смещение уровня жидкости.

Лечение

В терапии гнойного плеврита одно из ключевых мест занимает лечение основного заболевания — пневмонии. Если говорить о методах лечения, то они могут быть как хирургические, так и консервативные. Очень часто используют метод одновременного введения антибактериальных препаратов через вену или внутримышечно, через трахею. Также показаны ультразвуковые или простые аэрозольные ингаляции. Как правило, назначают максимальные дозы противомикробных препаратов.

Внутриплевральное введение антибиотиков в настоящий момент считается необоснованным. Как правило, антимикробную терапию проводят сразу несколькими лекарственными препаратами, при этом учитывают их совместимость друг с другом и лекарственную чувствительность возбудителя. Рекомендуется проводить несколько последовательных курсов лечения (по 7—10 дней). Полный курс антибактериальной терапии составляет от 1 до 1,5 месяцев и более. В комбинации с антибиотиками применяют сульфаниламиды длительного действия — сульфадиметоксин или сульфапирида-зин, бисептол или нитрофураны. Сильным про-тивомикробным эффектом обладает 0,25%-ный спиртовой раствор хлорофиллипта. Его применяют внутривенно по 0,5—2 мл дважды в сутки. Хороший эффект отмечается при переливании гипериммунной антистафилококовой плазмы, переливании крови, плазменного альбумина, эритроцитарной массы, нативного стафилококкового анатоксина. Переливание крови проводят не реже 2 раз в неделю по 5—10 мг/кг массы. Антистафилококковую плазму вводят ежедневно в дозе 5— 10 мл/кг массы вплоть до получения положительных результатов.

Для восполнения потерянной жидкости и для снятия симптомов интоксикации применяют внутривенное капельное введение по-лиглюкина, реополиглюкина, неокомпенсана, раствора Рингера и 5%-ного раствора глюкозы, альвезина, аминона, которые назначают из расчета 10мл/кг массы и со скоростью 10—12 капель в 1 минуту. Объем вливаемой жидкости не должен превышать 70% от суточной потребности ребенка в жидкости, что в среднем составляет 50—80 мл/кг массы. При этом необходимо строго следить за объемом выделенной мочи. Коррекцию кислотно-основного состояния проводят внутривенным введением 4%-ного раствора натрия гидрокарбоната. Применение гормонов (преднизолона, гидрокортизона) целесообразно в первые 2 дня для того, чтобы вывести больного из токсического шока. Антишоковый эффект вызывает внутривенное, внутримышечное или подкожное применение 0,25%-ного раствора дро -перидола 0,1—02 мл/кг массы или 0,5%-ного раствора галоперидола в дозе 0,1—0,2 мл/кг массы. Назначают нейроплегические препарата — седуксен, аминазин, люминал, натрия оксибутират (50—100 мг/кг массы) внутривенно капельно, 1%-ный раствор промедола из расчета на 1 год жизни ребенка по 0,1 мл (разовая доза) внутримышечно. При слабости кишечника назначают клизму с гипертоническим раствором, внутримышечно вводят прозерин, внутривенно — калия хлорид.

Для терапии рекомендовано ис-пользовать полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, противомикробные препараты разных групп (линкомицин, рифампицин, ристомицин, ванкомицин), полусинтетические тетрациклины (доксициклин, метациклин).

Для лечения гнойного плеврита также используют пункцию плевральной полос ти с целью откачки гноя. Данную манипуляцию проводят у детей с 6 месяцев для лечения плащевидного и ограниченного плеврита. При обширном гнойном воспалении плевры этот метод лечения, как правило, применяется у детей старше 1 года и лишь в тех случаях, когда выпот не очень густой и имеется тенденция к уменьшению его объема после первых пункций. В первые 2 дня терапии пункции проводят ежедневно, затем с периодичностью в 1—2 дня, а при стабилизации состояния ребенка — через 3—4 дня под контролем рентгенологических и клинических исследований. При тяжелом течении тотальной эмпиемы плевры у детей старше полугода при отсутствии эффекта от пункций и при наличии вязкого выпота целесообразны торакоцекгез и дренирование полости плевры с использованием пассивного дренажа по Бюлау или посредством активной аспирации содержимого. В случае тяжелого течения гнойного плеврита у детей в возрасте до 2 лет рекомендовано незамедлительное оперативное лечение. Дети, в анамнезе которых имеется диагноз «гнойный плеврит», подлежат диспансерному наблюдению у педиатра. Таким детям показано санаторно-курортное лечение. Исход заболевания зависит от возраста ребенка, от того, как скоро и правильно был поставлен диагноз, и от правильно построенной схемы лечения. У детей раннего возраста возможен летальный исход.