Пневмоторакс — это патологическое состояние, характеризующееся накоплением в полости плевры воздуха. Накопление воздуха возникает по причине прорыва в полость плевры приобретенных или врожденных воздушных полостей (булл, кист и т. п.), а также при травме бронхолегочного аппарата (при извлечении инородных тел, при бронхоскопии, а также в случаях операций на легких или случайных травм). Также пневмоторакс может развиться вследствие внезапного разрыва ткани легкого при сильном и быстром увеличении внутрилегочного давления.

Поступлению воздуха в полость плевры способствуют травма легкого, прорыв буллы, разрыв пищевода. Также воздух может поступать по каналу проникающей раны диафрагмы и грудной клетки. Вследствие поступления воздуха в полость возникают окклюзия легкого, сдвиг органов средостения на здоровую половину грудной клетки. Вследствие этого возникают симптомы нарастающей сердечно-легочной недостаточности. Исходя из причины, которая вызвала пневмоторакс, выделяют приобретенный или врожденный, спонтанный и травматиче-
ский (открытый или закрытый). В зависимости от того, имеется ли клапанный механизм или нет, различают напряженный (клапанный) и ненапряженный (простой) пневмоторакс.

Клиника, диагностика

Клиническое течение пневмоторакса зависит от объема и скорости поступления воздуха в полость плевры. При внезапном прорыве воздуха и наличии вентильного механизма формируются условия для резкого повышения давления внутри плевры, что приводит к сдавлению легочной ткани и сдвигу органов средостения в противоположную сторону с быстронарастающими признаками острой сердечно-легочной недостаточности в форме кардиопульмонального шока. Боль в данном случае обусловлена тем, что поступивший в полость плевры воздух раздражает нервные рецепторы, расположенные на листках плевры. В этот момент ребенок становится беспокойным, возникает одышка, кожа приобретает бледный цвет с синюшным отгенком, увеличивается частота сердечных сокращений, артериальное давление снижается. При перкуссии над областью поражения отмечается тимпанический характер звука, при выслушивании определяются бронхиальные шумы. Как осложнение пневмоторакса может возникнуть пневмомедиастинит. В этом случае к характерной для пневмоторакса клинике присовокупляется эмфизема средостения, клетчатки шеи и верхней половины туловища. В случае небольшого объема посту пившего воздуха и сильного напряжения клиническая картина более спокойна. Спадение легочной ткани незначительное, поэтому при аускультации (прослушивании) определяется ослабленное везикулярное дыхание. Точно установить диагноз позволяет плевральная пункция. При проведении данной манипуляции в шприц поступает воздух, а если пневмоторакс был клапанный, то воздух под давлением. На рентгеновском снимке отчетливо видно скопление воздуха в полости плевры, с признаками спавшегося легкого. В случае с клапанным пневмотораксом спавшееся легкое полностью прижато к корню, а ме-диастинальная часть плевры продавливается в противоположную сторону (так называемая медиастинальная грыжа). Постановка диагноза построена на клинических и рентгенологических данных, а также на данных плевральной пункции, которая позволяет выявить сам факт наличия воздуха в полости плевры, уровень давления воздуха в полости плевры и вероятность создания вакуума.

Дифференциальный диагноз

Пневмоторакс следует отличать от гигантской напряженной буллы, которая возникла на фоне острого разрушения легочной ткани, а также от врожденной долевой эмфиземы.

Лечение

Основными лечебными мероприятиями при пневмотораксе являются устранение воздуха из полости плевры, расправление легочной ткани, возвращение в исходное положение органов средостения. Все эти мероприятия направлены на предупреждение развития острой сердечно-сосудистой и легочной недостаточности. В случае простого пневмоторакса с несильным спаданием легочной ткани показан пункционный метод лечения. При этом проводят пункцию толстой иглой, которая надета на резиновую трубку, которая подсоединена к шприцу. После удаления воздуха из плевральной полости для сохранения герметичности в системе катетер пережимают зажимом. Удаление воздуха проводится вплоть до достижения вакуума, сразу после этого удаляют иглу, и дальнейшее расправление легкого контролируется при помощи рентгенографии. Больному проводят постоянное клинико-рентге-нологическое наблюдение. В случае ухудшения состояния и при появлении симптомов рецидива показано срочное дренирование полости плевры. Метод дренирования служит методом выбора при клапанном пневмотораксе. Под местным или общим обезболиванием полость плевры дренируют трубкой из резины, которую проводят при помощи остроконечного зажима через разрез размером до 1 см в V—VI межре-берье по средне- или заднеаксилярной линии. Фиксация трубки к коже проводится 1—2 шелковыми швами и пластырем, наружный конец трубки присоединяют к водоструйному отсосу или опускают в емкость с антисептическим раствором для проведения постоянного активного или пассивного удаления воздуха, до полного расправления легочной ткани. В случае, если при проводимой аспирации воздуха из плевральной полости легочная ткань остается спавшейся и продолжается выделение воздуха, говорят о развитии бронхоплеврального канала. При этом как метод лечения показана временная окклюзия бронха, связанного со свищом. Если и при данной манипуляции не достигается терапевтический эффект, то показано хирургическое лечение (вскрытие грудной клетки и удаление пораженного участка легочной ткани). Принципы лечения травматического пневмоторакса зависят от характера повреждения легочной ткани, размера поврежденного бронха. В случае поверхностных, альвеолярных повреждений успешно применяется пункционный метод; при более серьезных повреждениях — метод дренирования полости плевры с активным удалением воздуха, а при разрушении крупного, особенно долевого или главного, бронха показано вскрытие грудной клетки с последующим ушиванием или бронхиальной пластикой. По показаниям назначаются ингаляции влажного кислорода, противошоковая терапия, мероприятия, направленные на удаление продуктов распада из организма, антибактериальная терапия.

В случае спонтанного и врожденного пневмоторакса исход заболевания, как правило, благоприятный, если помощь была оказана вовремя. Если пневмоторакс развился вследствие воспалительного или травматического процесса, то прогноз при данных формах напрямую зависит от силы и обширности разрушительного процесса, объема разрушения и возраста ребенка.