Во-первых, для постановки диагноза инфекционного эндокардита необходимо подробно собрать и оценить анамнез болезни ребенка.

Во-вторых, правильно выявить и проанализировать имеющиеся клинические синдромы: инфекционно-воспалительный, тромбоэмболический, дистрофический и симптом интоксикации.

В-третьих, провести полный комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования.

Существует специальная диагностическая программа по выявлению инфекционного эндокардита, которая включает следующие анализы:

1.    Общий анализ крови. В общем анализе крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз (со сдвигом лейкоцитарной формулы влево), увеличение скорости оседания эритроцитов. Реже выявляются лейкоцитопения, тромбоци-топения.

2.    Общий анализ мочи. Результаты общего анализа мочи зависят от выраженности патологических изменений в почках. Наиболее часто регистрируются протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия.

3.    Биохимический анализ крови (необходимо определить содержание сиаловых кислот, С-реактивного белка, протеинограмму, тран-саминазы, антистреплолизин-О). В биохимическом анализе крови отмечается повышение острофазовых показателей: пробы Гесса, ДФА, тимоловой пробы, С-реактивного белка, дис-протеинемия (повышение у-глобулинов). Увеличивается содержание креатинина, остаточного азота, мочевины.

4.    Стерильность крови и мочи. Посев крови проводится трехкратно, путем венепункции, из обеих рук, с интервалом 15—30 мин.

5.    Мазок из зева и носа на флору.

6.    Анализ крови на циркулирующие иммунные комплексы, ЦЕ-клетки.

7.    Иммунограмма.

8.    Электрокардиография.

9.    Фонокардиография.

10.    Эхокардиография. Благодаря этому методу, уже через 6 недель от начала заболевания становится возможным выявление вегетаций на клапанах. Следует заметить, что отсутствие вегетаций не исключает эндокардит.

11.    Рентгенография органов грудной клетки.

12.    Ультразвуковое исследование органов грудной клетки и почек.

13.    Проба Реберга.

По Дюке и Дюрку выделяют большие и малые критерии диагностики.

1.    Большие:

– положительные посевы крови: высевание в двух пробах крови взятых с интервалом более 12 типичных возбудителей инфекционного эндокардита;

– три и более положительных культуры крови из 4 и более отдельных проб (промежуток времени между забором первой и последней порции не более 1 ч);

– признаки поражения эндокарда: наличие на эхокардиограмме патологических изменений, характерных для эндокардита (подвижные вегетации, абсцесс или новое повреждение искусственного клапана). Возникновение недостаточности какого-либо клапана.

2.    Малые:

– предшествующее поражение клапанов, внутривенная наркомания;

– повышение температуры более 38 °С;

– сосудистые симптомы (артериальные эмболии, септический инфаркт легких, микотические аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияния в конъюнктиву); ^ иммунологические проявления (гломеруло-нефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор).

Дифференциальный диагноз Проводят с заболеваниями, протекающими с повышением температуры (брюшной тиф ипаратифы, бруцеллез), системными заболеваниями крови, ревматическими заболеваниями, нефритом, диффузными болезнями соединительной ткани, туберкулезом.

Лечение

Лечение включает следующие моменты:

1.    Антибактериальная терапия. Антибиотики применяются длительное время (в течение 4—6 недель) в высоких дозах. Выбор препарата основывается на результатах микробиологического исследования с учетом выделенной микрофлоры. Учитывается характеристика возбудителя, его восприимчивость и резистентность.

После получения результатов мик-радиологического исследования при необходимости проводится коррекция лечения.
2.    При выявлении/3-гемолитического стрептококка назначаются препараты пенициллинового ряда (бензилпенициллин 300—500 тыс. ЕД/кг/сутки, ампициллин 0,05—0,1 г/кг/сутки или оксациллин 0,1 —0,2 г/кг/сутки на 4—6 приемов внутривенно или внутримышечно, или цефалоспорины 3 поколения (кефзол 0,05—

0,1 г/кг/сутки) в сочетании с аминогликозида-ми — гентамицин 3—4 мг/кг/сутки в 3 приема. Продолжительность терапии составляет в среднем 4 недели. Проводят 3 курса лечения по 7— 10 дней с перерывом в 5—7 дней.

3.    При выявлении стафилококка назначают полусинтетические пенициллины (оксациллин 12 г/сутки, ампициллин) и цефалоспорины в комбинации с аминогликозидами.

4.    При обнаружении грамотрицательной флоры применяются аминогликозиды, цефалоспорины, карбенициллин или их сочетания.

5.    В случае выделения синегнойной палочки можно думать о госпитальном инфицировании. Назначается комбинация антибактериальных препаратов: аминогликозиды в сочетании с пенициллинами с антисинегной-ной активностью, или цефтазидимом, или ци-профлоксацином.

6.    При грибковом эндокардите применяется комбинированная химиотерапия: флуко-назол, дифлюкан, медофлюкон, флузон детям в возрасте от 1 года до 16 лет — 3—6 мг/кг/сутки (до 100—200 мг/сутки) в течение 2—4-х недель.

7.    Дезинтоксикационная терапия. Проводится инфузионная терапия в составе раствора Рингера, глюкозы, гемодеза, реополиглюкина. В более тяжелых случаях используются экстракорпоральные методы очищения (гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови).

8.    Иммунокоррекция проводится гиперим-мунной плазмой 100—200 мл внутривенно ежедневно или через день 5—7 раз и гипериммун-ным у-глобулином по 10 АЕ/кг в/м 5—8 дней.

9.    Лечение сопутствующих синдромов: глюкокортикостероиды — при бактериальном
шоке, нестероидные противовоспалительные препараты — при присоединении миокардита, лечение недостаточности кровообращения и синдрома диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания.

10.    Хирургическое лечение инфекционного эндокардита проводится в следующих случаях:

– острая аортальная или митральная недостаточность, сопровождающаяся сердечной недостаточностью, тахикардией и ранним закрытием митрального клапана;

– грибковый эндокардит;

– абсцесс, аневризма синуса или аорты;

– нарушение функции клапана и повторяющиеся инфекции после полноценной антибактериальной терапии;

– грамотрицательная инфекция, которая плохо поддается лечению антибиотиками, при наличии признаков нарушения функции клапанов сердца;

– подвижные вегетации размером более 10 мм.

Профилактика

Первичная профилактика инфекционного эндокардита назначается больным с пороками сердца при проведении хирургических вмешательств за 1 ч до и через 6 ч после. Применяется антибактериальная терапия (ампиокс, эритромицин). Необходима санация хронических очагов инфекции (аденоидит, тонзиллит, гайморит и др.).

Вторичная профилактика используется у больных, которые перенесли эндокардит или имеют трансплантат клапана. Антибактериальная терапия назначается перед удалением зуба, бронхоскопией, инструментальным исследованием мочеполовых путей, желудочно-кишечного тракта. Детям, которые перенесли ревмокардит, проводят круглогодичную бициллинопрофилак-тику.

Длительность диспансерного наблюдения составляет 3 года.

Прогноз

Прогноз при инфекционном эндокардите серьезный, сохраняется высокая летальность.

Одно из первых мест среди причин смертности при эндокардите занимает нарушение сердечной деятельности и тромбоэмболия сосудов головного мозга, почек, легких, сердца и селезенки.