Иногда может быть единственным проявлением пиелонефрита, что особенно характерно для недоношенных младенцев.

Таким образом, к критериям активности хронического пиелонефрита относят:

– наличие клинических проявлений: лихорадка, озноб, болевой синдром, дизурические явления;

– результаты анализа мочи: бактериурия 100 000 и более микробных тел в 1 мл, лейкоцитурия 4000 и более в анализе мочи по Нечипоренко, наличие бактерий, покрытых антителами;

– результаты анализа крови: анемия, нейтро-фильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение скорости оседания эритроцитов. При изучении биохимического состава мочи определяют суточную экскрецию белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция, а также показатели нестабильности цитомембран (этаноламин, перекиси, липиды).

К обязательным методам исследования крови относят общий анализ крови и биохимический анализ крови. Клинический анализ крови определяют 1 раз в 7—10 дней. В крови обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение скорости оседания эритроцитов. Реже выявляют анемию (уменьшение количества эритроцитов и/или гемоглобина).

Одним из наиболее простых и в то же время информативных среди неинвазивных методов исследования является ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевыводящей системы. Оно позволяет диагностировать органическую и функциональную патологию почек и мочевыводящих путей. УЗИ проводится в положении ребенка лежа и стоя, с наполненным мочевым пузырем и после его опорожнения (после мик-ции). При обследовании определяют размер и положение почек, наличие рентгеннегативных конкрементов, очагов деструкции, расширение чашечно-лоханочной системы, внутрипаренхи-матозные кисты, аномалии развития, дистопии. Плюсом ультразвукового метода исследования является то, что его можно проводить даже при высокой активности инфекционно-воспалительного процесса в почках.

Проводится обзорная рентгенография почек, на которой определяется увеличение почек и гипотония мочеточников.

Наиболее информативной является экскреторная урография (внутривенная пиелография), которая относится к рентгенологическим методам исследования почек и мочевыделительной системы. Экскреторная урография позволяет установить положение, размер почек, их функциональную способность, аномалии развития мочевыделительной системы, определить состояние чашечно-лоханочной системы (гипотония, спазм, расширение, изменение их структуры). Этот метод помогает выявить расширения, дивертикулы, сужения и перегибы мочеточников, наличие конкрементов и многие другие патологические изменения. Для пиелонефрита характерно уменьшение толщины почечной паренхимы на полюсах почек (симптом Ходсона), повышение более чем на 0,4 ренально-корти-кального индекса, поскольку отмечается расширение чашечно-лоханочной системы. Реналь-но-кортикальный индекс представляет собой отношение перемноженной длины и ширины чашечно-лоханочной системы к длине и ширине почки.

Диагностическая ценность внутривенной пиелографии зависит от техники выполнения и качества рентгенограмм. Качество рентгенограмм улучшается при правильно проведенной подготовке накануне. Для того чтобы кишечник был свободен от газов и кала, накануне необходимо исключить из рациона ребенка пищу, вызывающую повышенное газообразование (бобовые, яблоки, капусту и другие), а также назначается очистительная клизма вечером и утром за два часа до манипуляции. Само исследование происходит натощак. В качестве контрастного вещества используют 76%-ный раствор урографина. Детям до 3 лет вводят 15 мл (в среднем 1 мл на кг), старше 3 лет — 20 мл. Для профилактики развития аллергической реакции за два дня до манипуляции и непосредственно перед введением контраста назначается десенсибилизирующая терапия (супрастин, та-вегил, иногда преднизолон). Препарат вводят внутривенно, медленно, в присутствии лечащего врача. Рентгенологические снимки делают на 5,  10,15,25 минутах от начала введения контрастного вещества. У детей раннего возраста проводят инфузионную урографию. Она основана на капельном введении больших доз контрастного вещества в низкой концентрации. Детям до года вводят 5 мл/кг, 1—3 лет — 4 мл/кг, 3—5 лет — 3    мл/кг, 5—7 лет — 2 мл/кг, 7—14 лет — 1,5 мл/кг. К инфузионной урографии также прибегают, если не удалось получить удовлетворительных результатов при одномоментном введении контраста. Рентгенограммы делают на 10, 15 и 20 минутах (стоя) от начала введения контрастного препарата. Проведение внутривенной пиелографии противопоказано при повышении температуры тела, почечной недостаточности, нарушении концентрационной функции почек, коллапсе, шоке, дегенеративных заболеваниях печени и индивидуальной непереносимости йодистых препаратов. Решение о проведении экскреторной урографии при остром обструк-тивном пиелонефрите принимается совместно с детским урологом и хирургом.

Еще одним рентгенологическим методом исследования является микционная цистоуретрогра-фия.

Благодаря этому исследованию можно диагностировать пороки развития мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь, дивертикул и выяснить состояние уретры.

Производится оценка везикоуретерального рефлюкса:

– при первой степени контраст попал только в мочеточник;

– при второй степени контраст находится во внешне неизмененных мочеточнике, лоханке и чашечке;

– при третьей степени отмечается умеренное расширение мочеточника и лоханки, рисунок чашечек несколько сглаженный;

– при четвертой степени имеется выраженное расширение и (или) поворот мочеточника, лоханок, чашечек, чашечки несколько округлые, без острых углов;

– при пятой степени мочеточник и лоханки расширены очень сильно, чашечки круглые, без папиллярного рисунка.

Перед началом этого исследования ребенок опорожняет мочевой пузырь. Затем с помощью катетера удаляется остаточная моча, после чего в мочевой пузырь вводится контраст до позыва к мочеиспусканию. Делается первый рентгенологический снимок. Второй снимок производят во время мочеиспускания. Назначается микцион-ная цистоуретрография, как правило, после стихания микробно-воспалительного процесса или в период ремиссии.

К дополнительным инструментальным методам исследования при микробно-воспалительных заболеваниях мочевой системы относятся:

– ультразвуковое исследование почечного кровотока с доплерометрией;

– компьютерная томография дает представление о массе и плотности паренхимы почек, состоянии лоханок, паранефральной клетчатке, сосудистой ножке;

– радиоизотопные методы исследования: непрямая ангиография, динамическая не-фросцинтиграфия. Весомым диагностическим признаком пиелонефрита является различие величины и функции почек, которое подтверждается данными методами. Радиоизотопная ренография позволяет оценить экскреторную и секреторную функции почек, топику их поражения;

– цистоуретроскопия проводится по показаниям (при наличии рефлюксов и для исключения пороков развития, цистита);

– функциональные методы исследования мочевого пузыря (ретроградная и прямая цистометрия, фармакоцистометрия, пиелометрия уретры, урофлоуметрия) проводятся по показаниям;

– ядерно-магнитно-резонансная томография;

– пункционная биопсия почек (малоинформативна).

Кроме того, по показаниям проводятся консультации специалистов: уролога; детского хирурга; окулиста; невропатолога; стоматолога; отоларинголога; фтизиатра.

Пиелонефрит следует дифференцировать с:

– циститом, который в большинстве случаев протекает с нормальной температурой тела, дизурическими расстройствами, недержанием мочи и чаще встречается у девочек;

– интерстициальным нефритом. Клинико-лабораторная картина очень похожа на пиелонефрит и включает олигоурию (уменьшение количества мочи), гипостенурию (снижение удельного веса мочи), умеренную протеинурию и гематурию, пастоз-ность век. Однако пастозность голеней, лимфоцитарный характер лейкоцитурии и отсутствие бактериурии опровергает диагноз пиелонефрита;

– туберкулезом почек. Основную роль в дифференциальном диагнозе пиелонефрита и туберкулеза почек играют контакт с больным туберкулезом в анамнезе, положительный туберкулиновый тест и наличие микобактерий туберкулеза;

– диффузным гломерулонефритом. Отличие гломерулонефрита от пиелонефрита состоит в отсутствии дизурических расстройств, отеков, гипертензии, выраженной гематурии и стерильности мочи.

Также при проведении дифференциальной диагностики необходимо помнить о вульвите, вульвовагините и остром аппендиците.

Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз между обострениями хронического пиелонефрита и мочевой инфекцией друг ой локализации достаточно сложный.

Некоторую роль в постановке диагноза играет ответ на антибактериальную терапию (стерильность мочи, достигнутая в первые дни лечения, с большей вероятностью говорит об инфекции нижних мочевых путей, а не почек).

Лечение

При обострении заболевания ребенка следует госпитализировать в стационар. В период выраженной активности воспалительного процесса рекомендуется постельный или полупо-стельный режимы.

Необходимо соблюдать диету. В рационе больного ребенка необходимо ограничивать продукты с избытком белка. Исключить копчености, маринады, острые блюда, специи, экстрактивные вещества. Пищу лучше принимать в паровом и отварном виде. В случае, если пиелонефрит протекает с повышением артериального давления, необходимо ограничение соли. В период обострения применяется молочнорастительная диета с умеренным ограничением белка. Пища должна содержать максимальное количество витаминов и микроэлементов.

Питьевой режим при пиелонефрите расширенный. Рекомендуется прием слабощелочных минеральных вод (Славяновская, Смирновская) из расчета 2—3 мл/кг массы. Рекомендуется соблюдение режима регулярных (принудительных) мочеиспусканий — через каждые 2—3 ч.

Медикаментозная терапия. Основным влечении пиелонефрита является этиотропная терапия, направленная непосредственно на микробного агента. Основная задача лечения — как можно более быстро подавить воспалительный процесс, создавая высокую концентрацию лекарственных веществ в ткани почек.

Лучше всего назначать антибактериальные препараты с предварительным посевом мочи и определением чувствительности к антибиотикам выделенной флоры. Однако посев мочи требует времени, а начало лечения необходимо начать как можно раньше. Поэтому в большинстве случаев терапия назначается эмпирически (с учетом возможных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному антибактериальному препарату).

Таким образом, при пиелонефрите антибактериальная терапия должна начаться как можно раньше. Детям с высокой температурой или токсикозом антибиотики назначают внутримышечно или внутривенно, затем переходя на пероральный прием. Такая терапия называется ступенчатой. В случае нарушения функции почек нефротоксические антимикробные средства (аминогликозиды) используют под постоянным контролем креатинина и мочевины крови. Одним из главных требований к лекарственным средствам для лечения пиелонефрита является способность к созданию достаточной терапевтической концентрации в моче и отсутствие не-фротоксичности (патологического действия на почки).

К признакам, говорящим об эффективности противомикробной терапии, относятся: улучшение клинической картины заболевания через 24—48 ч; уменьшение или ликвидация лейкоци-
турии на 2—3 сутки; гибель уропатогенной микрофлоры: моча становится стерильной через 24—48 ч.

Если эффект от антибактериальной терапии отсутствует в течение 48—72 ч, проводится коррекция лечения со сменой антибиотика. Доза антибактериального препарата зависит от возраста ребенка, активности воспалительного процесса, диуреза и состояния функции почек и печени. Основными в лечении пиелонефрита являются препараты широкого спектра действия, способные подавлять как грамотрицательную, так и грамположитель-ную флору. Для лечения манифестного течения пиелонефрита рекомендуется применять защищенные пенициллины (амоксиклав, аутментин), цефалоспорины 2—3 поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон) и аминогликозиды (гентамицин, нетромицин, амикацин). При остром пиелонефрите назначение цефалоспори-нов I поколения малоэффективно, так как они недостаточно влияют на грамотрицательную флору. У старших детей при тяжелом течении заболевания и в случае отсутствия альтернативных методов терапии могуг быть назначены фторхинолоны.

При выясненном этиологическом факторе антибактериальный препарат применяется в зависимости от вида возбудителя:

– кишечная палочка — ампициллин, амокси-циллин, амоксиклав, цефалоспорины II поколения, нитроксолин, нетромицин, амикацин, ко-тримоксазол;

– клебсиелла — амоксиклав, цефалоспорины II—IV поколения, ко-тримоксазол, нетромицин;

– протей — ампициллин, амоксициллин, амоксиклав, гентамицин, цефалоспорины II поколения, пиперациллин, нитроксолин, ко-тримоксазол;

– энтеробактерия — азлоциллин, цефурок-сим, нитроксолин, ко-тримоксазол, нитро-фураны, амикацин, нетамицин, нетромицин;

– синегнойная палочка — норфлоксацин, па-лин, ципрофлоксацин;

– золотистый стафилококк — оксациллин, цефалоспорины I—II поколения, азитроми-цин, ко-тримоксазол;

– энтерококк — ампициллин, амоксициллин, ко-тримоксазол;

Как уже было сказано выше, рекомендуется применение ступенчатой терапии, которая предусматривает парентеральное введение препаратов одной группы в течение 3—5 дней с последующей заменой на пероральное введение. В большинстве случаев достаточным является назначение монотерапии. Комбинированная антибактериальная терапия при пиелонефрите применяется в случае:

– септического течения воспалительного процесса в почечной ткани;

– тяжелого заболевания, вызванного бактериальными комбинациями; множественной устойчивости микроорганизмов к антибиотикам; необходимости воздействия на внутрикле-точно расположенные бактерии (микоплазмы, хламидии, уреаплазмы).

В комбинации должны использоваться антибактериальные препараты с аналогичным действием: бактерицидные средства с бактерицидными, а бактериостатические с бактериоста-тическими.

Многие антибактериальные пре-параты более эффективны при У определенных значениях рН. При кислой реакции мочи увеличивается действие полусинтетических пени-циллинов, невиграмона, а при щелочной — эритромицина, гентамицина практически на треть.

После курса антибиотиков рекомендуется применение уросептиков. К ним относятся нит-рофурановые препараты (фурагин, фурадонин, фуразолидон), налидиксовая кислота (невигра-мон, неграм), пипемидиновая кислота (палин, пипегал), препараты группы 8-оксихинолина (нитроксолин, 5-НОК).

Длительность антибактериальной терапии у каждого больного индивидуальна. Однако в любом случае она проводится до полного подавления активности инфекционного агента. Оптимальная продолжительность начального курса антибактериального лечения колеблется в пределах от 10 до 14 дней, а при сохранении симптомов заболевания лечение может быть продолжено до 6 недель. Затем проводится курс уросептики, а далее — противорецидивная терапия в течение 3—6 месяцев. Противорецидив-ное лечение включает в себя чередование двухнедельных курсов фитотерапии (мочегонный сбор, листья брусники, толокнянки, чабреца и другие) и уросептиков.

При выраженном синдроме интоксикации проводится инфузионная терапия с дезинток-сикационной целью. Объем инфузии зависит от состояния больного, диуреза, показателей гомеостаза и функции почек. Проведение инфу-зионной терапии является одним из основных этапов в лечении пиелонефритов. При ее назначении необходимо учитывать возраст ребенка, выраженность интоксикации, характер нарушения уродинамики, наличие эффекта от ранее проводимой терапии. При наличии выраженного болевого синдрома назначается антиспастическая терапия (но-шпа, баралгин, папаверин). По показаниям применяют средства, улучшающие кровоток (эуфиллин). По мере стихания воспалительного процесса возможно применение антиоксидантов (витамин Е, аскорбиновая кислота, препараты, содержащие селен) и иммуномодуляторов (виферон). При выявлении повышения артериального давления решается вопрос о назначении антигипертензивных препаратов.

Применяются следующие методы физиотерапии:

– электрофорез на поясничную область и область проекции мочевого пузыря с уросеп-тиками, эуфиллином и другими лекарственными препаратами;

–  УВЧ-терапия (противовоспалительное и диуретическое действие);

– аппликация озокерита на область почек;

– синусоидальные модулированные токи;

– использование минеральных вод (Славя-новской, Смирновской).

В период ремиссии назначается фитотерапия лекарственными травами со следующими свойствами:

– мочегонное — можжевельник, листья березы, петрушка, полевой хвощ;

– противовоспалительное и антисептическое — толокнянка, брусника, зверобой, душица, клюква, календула, чабрец, мята, клевер;

– литолитическое — шиповник, василек, крапива двудомная, почечный чай;

– противоаллергическое — ромашка, аир болотный, тысячелистник.

Санаторно-курортное лечение способствует наступлению более длительной ремиссии. Больному может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение через полгода или год после обострения.

Лечение детей с обструктивным пиелонефритом проводится совместно с детским хирургом или урологом.

Диспансерное наблюдение после выписки из стационара осуществляется участковым врачом-педиатром. Дети с острым пиелонефритом наблюдаются в течение 2—3-х лет. При хроническом — в течение всего периода заболевания, до перевода во взрослую поликлинику. Педиатр осуществляет систему реабилитационных (восстановительных) мероприятий, противореци-дивную терапию.

Осмотр ребенка осуществляют в первый год от начала заболевания или обострения 1 раз в месяц в течение трех месяцев, а затем 1 раз в квартал. Один раз в полгода ребенка осматривает отоларинголог и четыре раза в год — стоматолог. Необходима санация очагов хронической инфекции. Регулярно проводят параклинические исследования: общий анализ мочи (раз в 3 недели), пробу Зимницкого и пробу Реберга (1 раз в 6 месяцев), накопительные пробы, посев мочи на флору (1 раз в 1—3 месяца, особенно при появлении интеркуррентных заболеваний). Контрольная госпитализация при хроническом пиелонефрите производится 1 раз в три года. Профилактические прививки проводят при снятии с учета, а при рецидивирующем течении заболевания — в периоде длительной клинико-лабораторной ремиссии. Ребенок освобождается от занятий физкультурой в основной группе на 1 год после обострения. Однако обязательным является занятие в спец-группе, проведение утренней гимнастики и лечебной физкультуры.

В большинстве случаев прогноз неосложненного пиелонефрита благоприятный. Замедление прогрессирования хронического воспалительного процесса возможно, главным образом, при устранении причин, способствующих поддержанию инфекции, контролировании артериального давления и гиперлипидемии.

К возможным исходам пиелонефрита относятся: фокальный склероз, снижение скорости клубочковой фильтрации, диффузное поражение почек, артериальная гипертензия, протеинурия, хроническая почечная недостаточность.

Тяжесть исходов зависит от частоты обострений заболевания, восстановления нарушенной уродинамики, положительного эффекта от антибактериальной терапии и противорецидив-ной терапии.