Хронический гломерулонефрит — это форма распространенного гломерулонефрита, при котором патологические изменения в моче сохраняются свыше года, или такие симптомы, как отеки и гипертония — более 3—5 месяцев, с последующим развитием тубуло-интерсти-циального склероза. Клинически заболевание характеризуется длительным, как правило, волнообразным течением и разнообразием клинических проявлений. Хронический гломерулонефрит является наиболее частой причиной развития хронической почечной недостаточности.

Причины развития, патогенез, патанатомия

Установлено, что хронический гломерулонефрит, как правило, является первично-хронической болезнью. В этиологии хронического гломерулонефрита отмечают важную роль скрытых и медленно текущих инфекций, таких как гепатит В, парагрипп и др.

В развитии заболевания основная роль принадлежит иммунопатологическому процессу. При повреждении почки происходит выброс почечных антигенов в кровоток, а следовательно, образование иммунных комплексов, аутоантител, нестабильность мембран, повреждение ги-стогематического барьера разными факторами. Возможно развитие патологии иммунологической реактивности, при которой образуются аутоантитела к неповрежденной почечной ткани. Именно поэтому велика роль персистирую-щей вирусной инфекции, которая приводит как к повреждению ткани почек, так и к угнетению иммунной реактивности организма.

К предрасполагающим факторам развития гломерулонефрита относятся: генетически обусловленный антигенный состав почки, особенности клеточных мембран, врожденные и приобретенные почечные дисплазии.

Выделяют следующие морфологические варианты хронического гломерулонефрита:

– минимальные изменения;

– фокально-сегментарный гломерулярный склероз;

– мембранозный гломерулонефрит;

– мезангиопролиферативный гломерулонефрит;

– мезангиокапиллярный гломерулонефрит;

– фибропластический гломерулонефрит. Гломерулонефрит с минимальными изменениями является одной из наиболее частых причин нефротического синдрома у детей. При световой микроскопии клубочки выглядят нормальными, скопления иммунных комплексов отсутствуют. В типичных случаях обнаруживают расплавление отростков (ножек) подоцитов. В результате потери отростков уменьшается отрицательней заряд базальной мембраны, следствием чего является появление массивной протеинурии в отсутствие гематурии. На фоне кортикостероидной терапии патологические симптомы быстро купируются. Однако частота рецидивов довольно велика.

К неблагоприятному проявлению гломерулонефрита с минимальными изменениями относится стероидоза-висимость (необходимость повышения дозы гормонов).

И рецидивирование, и стероидозависи-мость являются показанием для назначения цитостатиков.

Фокально-сегментарный гломерулярный склероз бывает первичным (идиопатическим) и вторичным, возникающим на фоне патологии внутрипочечного кровообращения. Это может быть внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация на фоне гипертонической болезни, диабета, нефропатии беременных.

Встречается данная форма гломерулонефрита как у детей, так и у взрослых. Клинически заболевание проявляется нефротическим синдромом, гипертензией, гематурией. Прогноз достаточно неблагоприятный, так как у 2/3 больных развивается хроническая почечная недостаточность в течение 10—15 лет. Часто нефротический синдром рецидивирует даже у реципиентов после трансплантации почки вследствие возобновления процесса в пересаженном органе. Исходом этой формы гломерулонефрита является образование склероза клубочка. Гломерулосклероз начинается в юк-стамедуллярных клубочках, расположенных на границе коркового и мозгового вещества. Если сначала в патологический процесс вовлекаются отдельные клубочки (фокальные изменения), то в дальнейшем гломерулосклероз становится диффузным. Хроническая почечная недостаточность развивается в среднем через 5 лет.

Мембранозный гломерулонефрит протекает с нефротическим синдромом, артериальной гипертензией и гематурией. На поверхности ножек подоцитов появляются антигены чр 330, поэтому иммунные комплексы образуются
вне сосудистого русла и не вызывают воспалительной реакции. При микроскопии отмечается утолщение базальной мембраны, обнаруживаются депозиты 1дС.

Иммунные комплексы располагаются субэпителиально или субэндотелиально.

Отмечается стадийность развития заболевания:

I стадия — отложившиеся депозиты окружаются базальной мембраной, нет интерстициальных изменений;

II стадия — все большая часть комплексов покрывается мембраной, нет интерстициальных изменений;

III стадия — полностью погружаются в мембрану, т. е. находятся внутри нее, появляются интерстициальные изменения;

IV стадия — депозиты частично исчезают, вымываются из базальной мембраны, образуя пустоты (мембрана, «изъеденная молью»).

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит характеризуется пролиферацией ме-зангиальных клеток. Происходит отложение иммунных комплексов в мезангиуме и субэндотелиально в стенке капилляров, примыкающей к мезангию. Наиболее частой формой является 1дА нефропатия. Как правило, дебют мезангио-пролиферативной формы протекает в виде нефритического или изолированного мочевого синдрома.

При исследовании ткани почек определяется фокальный или диффузный гломерулонефрит с полулуниями или без них. Просвет капилляров заполнен лейкоцитами или закупорен пролиферирующим эндотелием.

Мембранокапиллярный вариант — это заболевание, при котором наряду с пролиферацией мезангиальных клеток происходит и неравномерное утолщения стенок капилляров. Очень часто к развитию гломерулонефрита приводят бактериальные и вирусные инфекции. Чаще всего заболевание манифестирует нефротическим синдромом, в дальнейшем присоединяется гематурия. Течение прогрессирующее, самостоятельные ремиссии встречаются крайне редко. Часто бывают рецидивы в трансплантированной почке. Выделяют два типа мембранокапиллярного гломерулонефрита.

При I типе во время микроскопии определяют увеличение клеток эндотелия капилляров, утолщение их стенки. Экспансия мезангиума придает клубочку характерное дольчатое строение. У половины больных выявляются полулу-ния. Иммунные комплексы расположены суб-эндотелиально.

Гломерулонефрит II типа еще называют болезнью плотных депозитов. Иммунные комплексы выявляются как в базальной мембране, так и в мезангии.

Фибропластическая форма гломерулонефрита является наиболее тяжелой и проявляется симптомами хронической почечной недостаточности. Сморщенная почка — это основной исход заболевания.

По клиническим особенностям выделяют следующие варианты гломерулонефрита:

– гематурический вариант;

– нефротический вариант;

– смешанная форма.

Клиника

Гематурический вариант наиболее часто диагностируется при плановом обследовании. Заболевание начинается постепенно, после перенесенного острого заболевания. Как правило, жалоб нет. В редких случаях появляется повышенная утомляемость, слабость, снижение аппетита. Часто у больных имеются хронические очаги инфекции. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Показатель артериального давления в пределах возрастной нормы. Иногда могут появляться жалобы на нерезкие боли в пояснице, возможны отеки, боли в животе.

В функциональных пробах почек патологических изменений не выявляется. Основным клинико-лабораторным симптомом является эритроцитурия. Эритроциты выявляются выщелоченные, реже свежие, часто расположены по всем полям. В анализе мочи по Дадис — Каковскому выявляется эритроцитурия до 1—2 млн. Как правило, гематурия имеет волнообразное течение и полностью на длительный срок не исчезает. Иногда клинические проявления заболевания полностью отсутствуют десятки лет, а затем снова появляются. При длительной стойкости симптомов можно думать о развитии хронического гломерулонефрита. При биопсии почек определяют мезангиопролиферативный вариант.

При нефротическом варианте основными проявлениями являются массивная гематурия и выраженные отеки. Как правило, эта форма гломерулонефрита начинается остро. Предрасполагающими факторами ее развития являются переохлаждение, перенесенные респираторные инфекции, ангины, переохлаждение, вакцинации. На фоне лечения повышенное артериальное давление быстро купируется. Типичными лабораторными проявлениями заболевания являются гипопротеинемия, гиперлипидемия. Течение заболевания волнообразное, с ухудшением при присоединении интеркуррентных инфекций. При биопсии почек также определяют мезангиопролиферативный вариант. Исходом заболевания является развитие хронической почечной недостаточности.

Смешанная форма гломерулонефрита представляет собой сочетание гематурии, отеков, гипертензии и массивной протеинурии. Является наиболее неблагоприятным вариантом. Как правило, начало заболевания острое и очень похожее на острый гломерулонефрит, однако его ку-рабельность очень низкая. Типичным является повышение артериального давления, боли в пояснице, головокружение, головная боль, в ряде случаев возможно поражение лицевого нерва. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Выслушивается систолический шум на верхушке и в точке Боткина. Отмечается расширение границы сердца влево. Артериальное давление на высоких цифрах. При проведении электрокардиографии определяется перегрузка левого желудочка. При биопсии почек чаще всего обнаруживается фибропластический гломерулонефрит. Прогноз при смешанной форме гломерулонефрита неблагоприятный, хроническая почечная недостаточность развивается через 1 —2 года от начала болезни.

Диагностика

Постановка диагноза основывается на комплексе лабораторно-инструментальных методов исследования.

К лабораторным методам относятся: общий анализ мочи, проба Зимницкого, проба мочи по Нечипоренко, проба по Аддис—Каковскому, суточная протеинурия, общий анализ крови, биохимическое исследование крови, коагуло-грамма, определение титра комплемента и анти-стрептококковых антител в сыворотке крови.

К инструментальным методам исследования относятся: электрокардиография, ультразвуковое исследование почек, экскреторная урография, почечная ангиография, радиоизо-топная ренография. Необходимы консультации офтальмолога, отоларинголога.

Биопсия почек проводится в специализированных стационарах при подозрении на амилоидоз и почечный дезэмбриогенез, а также для выяснения морфологического типа поражения почек.

Лечение

Необходим индивидуальный подход к лечению. Терапия зависит от формы, наличия почечной недостаточности, сопутствующих заболеваний и имеющихся осложнений.

Как и при других гломерулонефритах, при хроническом гломерулонефрите необходимо строгое соблюдение диеты. При отсутствии нарушения функционального состояния почек ограничение в рационе соли должно быть небольшим. Из питания исключаются острые, жареные блюда, пряности, приправы, консерванты.

При обострении заболевания, когда имеется патология функции почек, необходимо использовать бессолевую, малобелковую диету.

Постельный режим рекомендуется в период обострения и при тяжелом состоянии больного ребенка.

Важным этапом терапии является санация очагов хронической инфекции. Однако необходимо избегать препаратов, активизирующих иммунокомпетентную систему.

Целесообразно проведение комплексной терапии, которая включает в себя назначение глюкокортикоидов, цитостатиков и антиагрегантов.

Препаратами первой линии терапии остаются глюкокортикоиды. Не следует забывать, что гломерулонефрит — это иммуновоспали-тельный процесс, а гормоны влияют как на иммунологическую, так и на воспалительную составляющую патологического процесса. Например, при гломерулонефрите с минимальными изменениями они способствуют купированию массивной протеинурии через 3—5 дней после начала использования.

Основными механизмами действия глюкокортикоидов являются следующие:

– перераспределение иммунных и противовоспалительных клеток с препятствием их поступления в патологический очаг;

– уменьшение выработки и подавление чувствительности к медиаторам воспаления.

Как правило, начальные дозы гормонов колеблются в пределах 1—2 мг/кг массы тела в сутки, с постепенным уменьшением дозы до 10— 20 мг/сутки. При некоторых вариантах прием преднизолона назначается в высокой дозе курсом на 5 месяцев, а поддерживающая доза принимается в течение многих месяцев и даже лет. При высокой активности процесса преднизолон вводят внутривенно в виде пульс-терапии.

Выделяют следующие схемы глюкокорти-коидной терапии:

1.    Постоянный прием доз гормонов составляет 1—2 мг/кг в сутки, однократно или дробно. Курс лечения — не менее 2-х месяцев. Дозу снижают постепенно, в течение 2-х месяцев и более, доводя до поддерживающей 10—20 мг в сутки.

2.    Альтернативный прием — прием удвоенной дозы гормонов через 1 день.

3.    Пульс-терапия. Применяется метилпред-низолон в дозе 0,5—1,0 г (20—25 мг/кг), на 3—

6    введений, внутривенно, капельно, в течение 20—40 мин.

Не следует забывать о побочных эффектах глюкокортикоидной терапии.

К ним относятся:

– бессонница, эйфория, психоз;

– повышение аппетита;

– задержка жидкости;

– ожирение, миопатия, катаракта;

– стриарный синдром, атрофия кожи;

– присоединение вторичных инфекций;

– развитие надпочечниковой недостаточности; ^ стероидозависимость и стероидорезистентность.

Важно быть уверенным, что риск побочных осложнений гораздо меньше, чем возможность замедления и остановки прогрессирования хронического гломерулонефрита. Необходимо принимать соответствующие меры для их профилактики.

Стероидорезистентность, стероидозависимость и неэффективность гормональной терапии — показание для назначения цитостатиков.

Циклофосфамид является препаратом выбора и зачастую позволяет восстанавливать нарушенную функцию почек. Его назначают по 2—2,5 мг/кг в сутки внутрь или в виде пульс-терапии по 15 мг/кг внутривенно.

Хлорбутин и азатиоприн чаще используют в сочетании с глюкокортикоидами для поддерживающей терапии после завершения курса активной терапии. Хлорбутин по 0,1—0,2 мг/кг и азатиоприн по 1—3 мг/кг в сутки внутрь.

Цитостатики также имеют побочные эффекты: тошнота, рвота, лейкопения, присоединение вторичных инфекций. Они обладают тератогенным действием, способствуют развитию недостаточности гонад и синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона. Хлорбутин может вызвать легочный фиброз, дерматит, гепатопатию, азотиоприн — анемию, тромбоци-топению и рак кожи.

В настоящее время наиболее часто применяются селективные иммунодепрессанты, подавляющие разными механизмами продукцию и функцию Т-клеток. Наиболее известный препарат этой группы — циклоспорин. Он назначается по 3—6 мг/кг в сутки.

Главными сложностями в использовании циклоспорина являются индивидуальные различия в анализах крови после приема одной и той же дозы препарата. Поэтому у больных периодически необходимо определять его концентрацию в крови. Однако циклоспорин также вызывает побочные реакции, наиболее тяжелой из которых является хроническая циклоспори-новая нефропатия, вызывающая развитие хронической почечной недостаточности.

Наиболее частыми причинами уменьшения дозы цитостатиков или их временной отмены являются лейкопения и присоединение вторичной инфекции.

Замедление неиммунного прогрессирования заболевания является одной из важнейших задач в лечении хронического гломерулонефрита. С этой целью проводится патогенетическая терапия. Для улучшения почечного кровотока применяют: антиагреганты (трентал, курантил), антикоагулянты (геперин) (под контролем свертываемости крови) и эуфиллин. В более тяжелых случаях применяют гемосорбцию и плазмо-ферез.

Контролирование артериального давления осуществляется благодаря различным группам препаратов — диуретиков, /?-блокаторов, блока-торов Са и др. Однако только средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему, можно назвать истинными ренопротекторами, так как они не только влияют на системное давление, но и уменьшают внутриклубочковую гипертензию, блокируют эффект ангиотензина II, восстанавливают заряд мембраны и функцию капилляров. С этой целью возможно использовать омипатри-лат (комбинация ингибиторов ангиотензинпре-вращающего фермента и нейтральной эндопептидазы). Нейтральная эндопептидаза повышает клубочковую фильтрацию, угнетает обратное всасывание натрия в канальцах, тормозит актив-
ность ренин-ангиотензиновой системы. Мочегонные препараты назначают при выраженных отеках и повышении артериального давления.

Диспансерное наблюдение за больными детьми осуществляется до перевода во взрослую поликлинику. Осмотр педиатром и измерение артериального давления производят 1 раз в месяц. Проба Зимницкого определяется 1 раз в квартал, электрокардиографию делают 2 раза в год.

Прогноз

Прогноз неоднозначен и зависит от формы хронического гломерулонефрита. Заболевание всегда протекает с постепенным прогрессированием, что приводит к склерозированию почечной ткани.