Заболевания эндокринной системы, к числу которых относится аддисонова болезнь, с давних времен привлекали внимание человека. Впервые недостаточность коры надпочечников была описана Томасом Аддисоном в 1855 г. под названием «бронзовая кожа».

К сожалению, физиология надпочечников, а также их функциональная роль в организме человека до середины XIX в. оставались неясными. Аддисонова болезнь — это хронический дефицит коркового вещества надпочечников: это эндокринная болезнь, которая обусловлена двусторонним поражением коры надпочечников, с недостаточностью или полным отсутствием продукции ее гормонов — гидрокортизона и альдостерона; характеризуется бронзовой окраской кожи, в результате ее гиперпигментации, и слизистых оболочек, значительной потерей веса, артериальной гипотензией, нарушениями водно-солевого обмена, быстрой утомляемостью, мышечной слабостью. Она названа по имени описавшего данное заболевание английского автора. Открытие Аддисона сыграло огромную роль, так как оно пробудило повышенный интерес к исследованию надпочечников и положило начало целому ряду крупных работ, которые впоследствии обогатили медицину эффективными средствами лечения данного заболевания. Например, было установлено, что именно кора надпочечников является жизненно необходимой для организма, а не их мозговой слой. Широкое применение влечении хронической недостаточности коры надпочечников нашел метод органотерапии, который заключался в назначении больным для приема внутрь сырых надпочечников животных или экстрактов из них, а на более позднем этапе — в пересадке больным коры надпочечников. А в 1930 г. при помощи кортина (водного экстракта коры надпочечников) впервые в медицинской практике удалось вывести больного из состояния аддисонической комы. Начиная с 1936 г. из экстракта коры надпочечников был выделен ряд стероидных соединений (кортизон, гидрокортизон, кортикостерон, дезоксикортикосте-рон), которые оказались весьма эффективными при лечении аддисоновой болезни. В дальнейшем крупные достижения в области биохимии стероидных гормонов привели к синтезу большой группы высокоэффективных стероидных соединений, таких как преднизон, преднизо-лон, триамсинолон, дексаметазон. В середине XIX в. из экстракта коры надпочечников выделили гормон альдостерон, обладающий выраженным минералокортикоидным действием, во много раз превышающим по интенсивности действие дезоксикортикостерона. Огромную роль в разработке наиболее действенных методов лечения аддисоновой болезни сыграли достижения эндокринологии. Еще до появления новых методов диагностики было известно, что нарушения функции коры надпочечников могут происходить не только в результате поражения деструктивными процессами туберкулезного, сифилитического или другого характера, но и вследствие изменений в коре из-за ее гипоплазии или атрофии. Впоследствии диагностика первичной и вторичной форм аддисоновой болезни стала проводиться не только морфологически, появились прижизненные методы ее диагностики, стало возможным выделение новой нозологической формы хронической недостаточности надпочечников — аддисоновой болезни диэнцефально-гипофизарного генеза. Однако наряду с несомненными успехами в изучении аддисоновой болезни, в этой области остается еще ряд неразрешенных проблем и вопросов, разрешение которых не только оказало бы неоценимую помощь в борьбе с этим заболеванием, но и внесло бы определенную ясность в наиболее сложные и трудно поддающиеся анализу вопросы взаимозависимости функциональных систем человеческого организма.

Причины развития

Аддисонова болезнь в детском возрасте встречается чрезвычайно редко. Обычно заболевают мужчины и женщины в равной степени в возрасте 20—40 лет. Болезнь может быть вызвана двусторонней деструкцией коры надпочечников, которая, в свою очередь, имеет разное происхождение:

– первичное поражение коры надпочечников в результате развившихся в ней деструктивных процессов различного характера (туберкулез);

– гипоплазия или атрофия корковых тканей, вызванные в большинстве случаев недостаточностью секреции гормона, вырабатываемого гипофизом и стимулирующего функцию коры надпочечников, — АКТГ. Обычно это происходит при различных органических поражениях головного мозга, например в результате микроцефалии, гидроцефалии, как последствие энцефалитов.

В соответствии с их происхождением эти две формы аддисоновой болезни можно назвать первичной и вторичной недостаточностью коры надпочечников. Многие ученые считают, что чаще всего возникает вторичная форма заболевания. Дефицит АКТГ в организме вызывает сначала гипоплазию, а впоследствии и необратимую атрофию коры надпочечников. Как было описано выше, частой причиной первичного поражения является недостаточно эффективное лечение туберкулеза. Обычно в таких случаях в легких больных аддисоновой болезнью обнаруживаются обызвествленные очаги первичного комплекса; в ряде случаев наблюдается туберкулезное поражение внутренних органов или костной системы. Но наиболее частой причиной заболевания служит дисфункция иммунной системы, аутоиммунный процесс в надпочечниках (идиопатическая аддисонова болезнь), при которой антитела, в норме выполняющие защитную функцию, атакуют и разрушают ткань надпочечников собственного организма. Иногда встречаются случаи изолированного поражения надпочечников. Кроме туберкулеза, причиной первичной формы аддисоновой болезни служат кровоизлияния в надпочечники при инфекционных заболеваниях (дифтерия, малярия, корь, скарлатина, брюшной тиф), при тромбозах сосудов надпочечников, при родовой травме у новорожденных. У некоторых больных кровоизлияния могут превращаться в кисты, содержащие кровяной пигмент. При этом острая недостаточность коры надпочечников переходит в хроническую. На втором месте по частоте поражения стоит гипоплазия и атрофия коры надпочечников. Замечено, что вторичное поражение коры надпочечников стало встречаться значительно чаще, чем раньше. Многие ученые объясняют это уменьшением числа случаев туберкулезного поражения надпочечников.

Атрофические изменения могут быть следствием поражения вегетативной нервной системы, в частности секреторных нервов надпо-чечников; либо наиболее вероятна зависимость наступающей гипоплазии и атрофии коры от нарушения функции центральной нервной системы.

Причиной центральной формы аддисоновой болезни могут быть различные инфекционные заболевания, которые приводят к поражению гипофиза и промежуточного мозга. Клинически это выражается в появлении признаков ди-энцефального синдрома. Причиной первичной формы заболевания у детей в возрасте до 2-х лет служат кровоизлияния в надпочечники в результате родовой травмы, патологии в развитии внутренних органов, эритробластоз. Причиной вторичной недостаточности могут служить анэнцефалия, микроцефалия, гипоплазия и диффузный склероз головного мозга. Что касается детей старше 10 лет, то для них наиболее частой причиной заболевания является двусторонний туберкулез надпочечников, а он в большинстве случаев сочетается с туберкулезом лимфатических желез, костей, легких или других органов. Клинические формы могут появляться при гиперплазии коры надпочечников или андростеромах У детей в таких случаях заболевание сопровождается преждевременным половым созреванием у мальчиков и псевдогермафродитизмом у дево чек. У детей в возрасте от 3-х до 10 лет заболевание возникает чаще всего в результате атрофии или гипоплазии коры надпочечников, а это может являться следствием уменьшения продукции АКТГ при поражении головного мозга. Всевозможные инфекции и различные токсические состояния могут играть и патогенетическую роль, провоцировать заболевание, которое сначала протекало скрыто. Иногда аддисонова болезнь возникает в результате кокцидиомикоза или ги-стоплазмоза. Большого внимания заслуживает острая недостаточность коры надпочечников, развивающаяся у больных, которые длительно получали кортизон, гидрокортизон, преднизон, преднизолон, дексаметазон, триамсинолон. Дело в том, что длительное применение вышеуказанных препаратов может привести к гипоплазии коры надпочечников, а она представляет собой экспериментальную модель аддисоновой болезни центрального генеза. У большинства людей двустороннее поражение коры надпочечников приводит к практически полному прекращению продукции минерало- и глюкокортикоидов, а это и является непосредственной причиной аддисоновой болезни. В середине XX в. в большинстве случаев остро развившейся недостаточности коры надпочечников у детей диагноза при жизни установлено не было. Во многих случаях появление судорог и рвоты приводило к ошибочной диагностике опухоли мозга, несмотря на наличие типичной пигментации. Важно отметить, что туберкулез надпочечников встречается у детей до 10 лет довольно редко. Особенностью клинического течения аддисоновой болезни в этой группе является возникновение судорожных припадков типа джексоновской эпилепсии и менингеально-го синдрома, часто приводящих к неправильной диагностике опухолей мозга и менингита.

Патогенез и симптоматика аддисоновой болезни

Клиническая картина складывается из симптомов, патогенетически обусловленных поражением коры надпочечников. Эти симптомы очень разнообразны и многочисленны, а также каждый из них может быть выражен в различной степени в зависимости от тяжести, продолжительности заболевания и т. д. Патогенез отдельных клинических проявлений аддисоновой болезни зависит от того, в какой зоне коры надпочечников произошли функциональные нарушения. Разрушение клубочкового слоя коры надпочечников приводит к уменьшению образования альдостерона — гормона, ответственного за поддержание нормального водно-солевого баланса. Клинически эта патология проявляется в снижении артериального давления, наблюдаются также уменьшение пульсового давления, минутного объема крови, исхудание и нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. В организме накапливается избыток ионов калия, а также начинают активно выводиться из организма ионы натрия и хлора. Поражение пучковой зоны коры приводит к нарушению продукции гидрокортизона. Клинически это выражается в снижении уровня сахара крови, адинамии, уменьшении размеров сердца, изменениях в электрокардиограмме и электроэнцефалограмме. В результате недостатка глюкокортикоидов у больного аддисоновой болезнью возникают повышение чувствительности к глюкозе и симптомы относительного гиперинсулинизма. Для многих больных характерна меланодермия, которая связана с поражением не только пучковой, но и главным образом клубочковой зоны. Течение первичной формы болезни Аддисона, обусловленной туберкулезом, сифилисом, хроническим воспалением надпочечников, как правило, сопровождается более выраженной пигментацией кожи. Заболевание развивается медленно, продолжается 2—3 года и больше. Единственной жалобой больных в начальный период является только немотивированная слабость и быстрая утомляемость. Вскоре возникает сильное общее изнеможение и в некоторых случаях глубокая душевная подавленность. Течение болезни хроническое, однако возможно резкое обострение всех клинических проявлений. В результате возникает так называемый аддисонический криз, требующий проведения экстренных лечебных мероприятий. Многие больные дети часто выказывают жалобы на головную боль, головокружение, периодически могут быть обмороки, коллаптоидные состояния. Больные апатичны и замкнуты. В дальнейшем появляется пигментация. Классическими симптомами аддисоновой болезни являются тяжелая астения, нарушения обмена веществ (особенно углеводного и белкового), анорексия, возникающее вдруг желание есть соленое, тошнота, рвота, поносы и запоры, боли в животе, потеря веса, пигментация и гипотония. Проявления со стороны психики: раздражительность, подозрительность, острые психозы. Одним из самых тяжелых проявлений аддисоновой болезни является аддисонический криз. Пигментация возникает в результате отложения в коже и слизистых оболочках пигмента меланина. Среди других этот симптом выражен наиболее ярко и характерен для большинства больных. Пигментация может носить самый разнообразный характер, однако наиболее часто встречается золотисто-коричневая или бронзовая окраска кожи, в связи с чем данное заболевание по-другому называют «бронзовой болезнью». Расположение пигментации на теле также может быть различным. Чаще всего пигментируются открытые части тела, находящиеся под прямым воздействием солнечных лучей. Однако она может находиться и на закрытых частях тела: на пояснице, коленях, локтях, в подмышечных впадинах. Особенно характерно наличие пигментации на слизистой оболочке полости рта, на внутренней поверхности щек, на твердом и мягком нёбе, задней стенке глотки, деснах, языке и губах. Часто пигментация наблюдается на слизистой оболочке прямой кишки, влагалища, вокруг анального отверстия. Иногда она принимает диффузный характер, распространяясь равномерно на всю кожу туловища и придавая ей смуглый оттенок. Важно заметить, что степень пигментации не отражает тяжести заболевания. Так, например, интенсивная пигментация часто сочетается с нормальным артериальным давлением и отсутствием существенных нарушений углеводного обмена. С другой стороны, при нерезко выраженной пигментации у больного могут наблюдаться другие ярко выраженные симптомы. Гипотония, т. е. снижение артериального давления ниже физиологической нормы, является одним из главных симптомов аддисоновой болезни. В отличие от степени пигментации, степень гипотонии при данном заболевании обычно соответствует тяжести. Первостепенную роль в патогенезе гипотонии в данном случае играет снижение в организме продукции гормона альдостерона. В результате в организме резко нарушается водно-солевой баланс. Потеря с мочой ионов натрия и хлора у больных ведет к одновременному выведению жидкости из организма. Большая потеря жидкости приводит к уменьшению количества циркулирующей крови и к падению артериального давления.

Нарушения в работе желудочно-кишечного тракта. Такие расстройства также занимают важное место в симптоматике аддисоновой болезни. Самым ранним проявлением данных нарушений является частичная или полная потеря аппетита. В дальнейшем к этому присоединяются тошнота, рвота, боли в животе, а также запоры и поносы. Подобные нарушения связаны с нарушением продукции кортикостероидов.

Астения. Характерными признаками аддисоновой болезни служат выраженная мышечная слабость, физическая и психическая вялость. Большая или меньшая степень астении является показателем тяжести заболевания. В легкой форме она выражается в снижении мышечной силы.

В тяжелых случаях появляется чрезвычайно сильная утомляемость, неспособность к физическому труду и даже полная адинамия. Астения быстро уменьшается под влиянием заместительной терапии.

Уменьшение веса. Потеря веса больных «бронзовой болезнью» может быть различной. Кроме недостаточности функции коры надпочечников, на уменьшение веса влияет также степень туберкулезной интоксикации, а также уменьшение аппетита и, как следствие, уменьшение запасов жира и гликогена.

Нарушение углеводного и белкового обмена. Нарушения углеводного обмена при аддисоновой болезни проявляются в снижении уровня сахара в крови натощак и уменьшении содержания гликогена в печени и мышцах. Они связаны с недостаточной продукцией глюкокортикоидов в организме больных. Отсюда становится понятной повышенная чувствительность больных аддисоновой болезнью к инсулину. Это может быть использовано как диагностический тест. Нарушение углеводного обмена и, как следствие, уменьшение гликогена в печени сказываются на ее функциональной способности, в частности очень нарушается ее выделительная функция.

Для аддисоновой болезни характерны изменения со стороны миокарда. Клинически они проявляются в одышке и болях при физической нагрузке, уменьшении размеров сердца и глухости сердечных тонов. Гипотония и частые гипогликемии, характерные для аддисоновой болезни, способствуют поражению центральной нервной системы, что проявляется головной болью, головокружением, расстройством сна, болями в пояснице и конечностях, изменением кожной чувствительности, повышенной возбудимостью, быстрой эмоциональной утомляемостью, а также понижением умственной работоспособности. Иногда встречаются более тяжелые случаи нарушения в виде галлюцинаций, бреда и острых психозов.

Нетипичной формой аддисоновой болезни является гипоальдостеронизм — резкое снижение секреции и выделения альдостерона с мочой при нормальной секреции глюкокортикоидов. Клиническая форма такой патологии характеризуется артериальной гипотензией и гораздо меньшей выраженностью пигментации кожи. Диагностика аддисоновой болезни в настоящее время не представляет большого труда. Наряду с вышеперечисленными ярко выраженными симптомами у больного человека диагностика аддисоновой болезни широко основывается на определении в крови гормонов надпочечников или продуктов их расщепления в моче. Диагноз устанавливают при помощи лабораторных исследований, на основании гипонатриемии, ги-похлоремии и пониженного содержания калия в крови, а также выраженной гипогликемии, низкого содержания кортизона. К тому же в крови выявляются эозинофилия и лимфоцитоз.

Лечение

Лечение заболевания у детей направлено на устранение недостаточности функции коры надпочечников посредством индивидуально подбираемых дозировок гормональных препаратов. Оно отличается от такового у взрослых в основном дозировкой лечебных препаратов. Если больной своевременно не обратится к терапевту или эндокринологу , его состояние стремительно ухудшается. Еще в середине XX в. лечение аддисоновой болезни представляло большие трудности. Однако медицина не стоит на месте, и теперь положение коренным образом изменилось. Это связано с созданием синтетических гормонов коры надпочечников. Подбор нужного гормона или их комбинации, а также дозировка строго назначается врачом. Обычно в качестве лечения проводят заместительную терапию глюкокортикоидами или эквивалентными им препаратами. Обычно назначают преднизолон, дексазон, гидрокортизон и кортизона ацетат (кортизон) и другие препараты в индивидуально рассчитанных лечащим врачом дозах в сочетании с ДОКСА и дополнительным введением 5—10 г поваренной соли и аскорбиновой кислоты. Кортизон и гидрокортизон имеют короткий период полувыведения, их биологический эффект продолжается значительно дольше, поэтому двукратного введения в течение суток обычно достаточно. Кортизон дети должны принимать внутрь по 15—20 мг/м2, гидрокортизон — 12—15 мг/м2 (в обоих случаях 2/3 препарата утром, 1/3 — днем). Но даже в таких дозировках гормонотерапия может быть чрезмерной, поэтому дневную дозу таких препаратов можно заменить приемом дексаметазо-на (0,125 мг перорально, т. е. через рот). Однако детям обычно его не назначают. Диуретические препараты при надпочечниковой недостаточности следует применять с осторожностью. Часто требуется дополнительно вводить в организм минералокортикоиды, например дезокси-кортикостерона ацетат в таблетках по 5—20 мг в день под язык, в виде 0,5%-ного масляного раствора внутримышечно 2—3 раза в неделю или фторгидрокортизол (кортинеф — ПНР, флори-неф — Англия) в таблетках по 0,1 мг 1—3 раза в день перорально. По показаниям внутривенно вводят 10—20%-ный раствор глюкозы. Если заболевание связано с туберкулезным поражением надпочечников, то для лечения используют стрептомицин. При первичном выявлении болезни Аддисона ребенка необходимо госпитализировать в стационар. Больным рекомендуется максимальный покой. Пища, которую употребляет больной ребенок, должна быть разнообразной и содержать большое количество поваренной соли и витамина С, которым богаты овощи, фрукты и ягоды. Одновременно проводят общеукрепляющее лечение (железо, рыбий жир, глицерофосфаты). В комплексную терапию включают санаторно-курортное лечение в санаториях общего типа. Если больной лечится систематически и соблюдает все требования врача, его состояние улучшается, масса тела возрастает, нормализуется артериальное давление, пигментация кожи почти полностью исчезает. Любое воспалительное заболевание, пищевая интоксикация, физическое и психическое переутомление ухудшают течение аддисоновой болезни. Аддисонова болезнь чаще всего не наследуется. Редко наблюдаются семейные формы данного заболевания, вызванные атрофией коры надпочечников генетически. При верно подобранном лечении прогноз относительно благоприятный, продолжительность жизни больных превышает 15—20 лет, трудоспособность сохраняется. Как было сказано выше, к разрушению ткани надпочечников могут приводить различные заболевания, очень часто это наблюдается при туберкулезе. Поэтому очень важно проводить всевозможные профилактические мероприятия по предотвращению туберкулеза среди населения. Но в современном обществе туберкулез встречается все реже. Главной причиной возникновения аддисоновой болезни является дисфункция иммунной системы.