Гипотиреоз, или инфантильный кретинизм, — это клинический синдром, который обусловлен длительным стойким дефицитом гормонов щитовидной железы в организме человека. Проблема гипотиреоза, наряду с сахарным диабетом, является одной из самых актуальных проблем детской эндокринологии. Гипотиреоз встречается довольно часто, особенно в детском возрасте.

Как правило, заболевание носит врожденный характер (частота встречаемости среди новорожденных — 1 на 4—5 тыс.). Девочки болеют в 2 раза чаще, чем мальчики. В отличие от взрослых, тиреоидная недостаточность у детей вызывает задержку роста скелета и формирования центральной нервной системы ребенка. Этим и объясняется тяжесть и опасность данного заболевания в детском возрасте. Как и многие другие заболевания, диагностировать гипотиреоз важно именно на ранних стадиях. От этого будет зависеть лечение и даже исход заболевания. Клиническая картинахорошо изучена, однако заболевание очень часто не диагностируется. Дело в том, что выявляемые на начальной стадии заболевания симптомы зачастую неспецифичны. Кроме того, гипотиреоз может имитировать различные заболевания совершенно другой этиологии, что связано с множественностью поражений различных органов организма. Очень опасна поздняя диагностика в раннем детском возрасте, так как дефицит тиреоидных гормонов оказывает негативное воздействие на развитие растущего организма ребенка. Чем в более раннем возрасте обнаруживается гипотиреоз, тем более тяжелые осложнения он может спровоцировать. Выжидание проявления типичных симптомов заболевания для убеждения в диагнозе, промедление с назначением лечения — все это ведет к неблагоприятному прогнозу, особенно
в отношении умственного развития ребенка. В случае если гипотиреоз формируется у детей старше 3 лет, он не приводит к стойким изменениям со стороны центральной нервной системы, но может привести к задержке роста (которая является потенциально обратимой).

Виды гипотиреоза и причины его развития Можно выделить следующие виды гипотиреоза:

1.    Первичный (встречается наиболее часто). В этом случае процесс, приводящий к появлению гипотиреоза, располагается непосредственно в щитовидной железе. Он может быть вызван нарушением эмбрионального развития щитовидной железы или уменьшением количества функционирующей ткани щитовидной железы (например, после оперативного вмешательства, при вирусном поражении щитовидной железы и др.).

2.    Вторичный (встречается довольно редко). Он возникает, когда нарушение функционирования щитовидной железы происходит из-за дефицита или полного отсутствия влияния ти-реотропного гормона (ТТГ), а также при заболеваниях аденогипофиза или гипоталамуса.

3.    Третичный — его может вызвать родовая травма, воспалительные поражения и опухоли головного мозга, оперативная и лучевая гипофиз-эктомия, а также дефицит тиролиберина.

4.    Периферический. Он возникает в результате нарушения периферического транспорта и метаболизма тиреоидных гормонов.

По степени тяжести различают:

–  субклинический гипотиреоз — когда клинические признаки гипотиреоза могут отсутствовать;

– манифестный гипотиреоз — он сопровождается увеличением уровня ТТГ и снижением уровня тиреоидных гормонов;

– тяжелый гипотиреоз — существующий долгое время.

К тому же выделяют врожденный и приобретенный гипотиреоз. Для детей большее значение имеет первичный врожденный гипотиреоз, который чаще всего возникает в результате нарушения внутриутробного формирования щитовидной железы или же вследствие генетического нарушения в синтезе вырабатываемых ею гормонов. Врожденный гипотиреоз может быть вызван анатомическим дисгенезом щитовидной железы во внутриутробном периоде (в этом случае речь идет о первичном гипотиреозе; он встречается в большинстве случаев заболеваемости), врожденным дефицитом тиреоидных гормонов и др. У детей старше 2-х лет причиной гипотиреоза, как правило, является воспаление щитовидной железы. Развитие гипотиреоза возможно после хирургического лечения, перенесенных воспалительных заболеваний щитовидной железы, при длительном бесконтрольном приеме антитиреоидных препаратов, при недостаточности функции гипофиза. В последнее время в силу того, что такие стремительно развивающиеся науки, как молекулярная биология и молекулярная генетика, приобрели огромную значимость в современной науке, взгляды на причины возникновения врожденного гипотиреоза изменились. Например, доказано, что дефект рецептора ТТГ приводит к нарушению синтеза тиреоидных гормонов и формированию во многих случаях врожденного зоба. Наряду с первичным, существует и вторичный врожденный гипотиреоз, хотя он встречается гораздо реже (5—10%). Он проявляется изолированной недостаточностью синтеза ТТГ. Описана очень редкая форма гипотиреоза, диагностика которой вызывает большие трудности, так как уровень тиреоидных гормонов, в частности ТТГ, чаще всего находится в пределах нормы. Она связана с резистентностью тканей человека ктиреоид-ным гормонам.

Еще одна форма гипотиреоза — это транзи-торный гипотиреоз новорожденных. Обычно он возникает у тех женщин, которые принимали во время беременности тиреостатики или другие препараты, а они, в свою очередь, приводят к нарушению синтеза тиреоидных гормонов у плода.

Патогенез

Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний щитовидной железы у детей является врожденный гипотиреоз — это одно из самых частых и самых тяжелых эндокринных расстройств, которые встречаются у новорожденных, одной из причин которого может быть некомпенсированный гипотиреоз матери во время беременности, но в большинстве случаев его развитие обусловлено дисгенезом щитовидной железы. Отличительной особенностью врожденного гипотиреоза (а он может характеризоваться расстройством биосинтеза тиреоидных гормонов) является развитие зоба. Частота зобогенного гипотиреоза составляет 1 случай на 30000—50000 детей. Недостаток тиреоидных гормонов может привести к снижению скорости протекания окислительных процессов в организме ребенка, активности ферментных систем, повышению клеточной проницаемости, накоплению в тканях недоокисленных продуктов метаболизма (обмена веществ).

Клиника

Симптомы гипотиреоза у новорожденных развиваются постепенно, особенно у находящихся на естественном вскармливании, так как в грудном молоке содержится много тиреоидных гормонов. Нарушение функционирования щитовидной железы приводит к снижению метаболизма белков, жиров и углеводов. В дальнейшем это приводит к задержке развития и формирования всех органов и систем, но больше всего страдает центральная нервная система, происходит снижение тонуса симпатической нервной системы. Отмечаются очень тяжелые расстройства со стороны головного мозга: уменьшение его массы и размеров, дистрофические нарушения в сосудах и нервных клетках головного мозга. Входе заболевания происходит снижение содержания липидов в нервной ткани, а это приводит к развитию умственной отсталости ребенка, олигофрении (при отсутствии адекватного лечения). Проявления гипотиреоза очень многообразны, а отдельно взятые симптомы являются неспецифичными (именно это во многом затрудняет диагностику данного заболевания). Время появления первых симптомов врожденного гипотиреоза клиницисты оценивают неоднозначно: одни считают, что они становятся отчетливыми только после прекращения грудного вскармливания ребенка; другие полагают, что первые симптомы у ребенка появляются только в 2-месячном возрасте. При грудном вскармливании признаки не прогрессируют, пока детей не отнимают от груди, так как гормоны щитовидной железы в небольшом количестве передаются ребенку с молоком матери. Первый симптом гипотиреоза — большой вес ребенка при рождении, это связано с отеком тканей; отеки возникают на лице, губах, веках, в надключичных ямках, на тыльных поверхностях кистей и стоп. Отек возникает в результате нарушения обмена углеводных компонентов. Другой симптом — затянувшаяся физиологическая желтуха у новорожденных. Развитию врожденного гипотиреоза способствует переношенная беременность (более 40 недель). В течение первых месяцев жизни у больных детей наблюдаются сонливость, вялость, анорексия, затруднение сосания и глотания при кормлении, недостаточная прибавка в весе, нарушение сухожильных рефлексов, затруднение или отсутствие носового дыхания, шумное дыхание, низкий грубый голос при плаче и крике, склонность к респираторным инфекциям, плохое заживание пупочной ямки. На 3—4-м месяцах основными симптомами являются: плохая прибавка в весе, расстройства пищеварения, метеоризм, запоры; сухость, бледность волос и кожных покровов, желтоватый оттенок кожи; выпадение наружной трети бровей; мышечная гипотония; гипотермия (холодные кисти, стопы), возможна анемия, зубы прорезываются поздно и рано начинают разрушаться. Из-за нарушений терморегуляции для больного гипотиреозом ребенка типична «мраморность» кожи — сетчатый рисунок, образованный просвечивающими сосудами. Ребенок с трудом узнает мать, речь развивается с большим опозданием и остается неправильной, запас слов ограниченный. К 6 месяцам на первый план выходит проявление задержки моторного, физического, психического и полового развития ребенка (при отсутствии лечения). Но в некоторых случаях, особенно у девочек, наблюдается раннее развитие молочных желез и раннее появление менструаций. Это обусловлено гиперпролактинемией, наступающей одновременно с избыточным синтезом тиреотропного гормона. В дальнейшем возникает расстройство речи, тугоухость, психическая ретардация (кретинизм). Дети имеют маленький рост, широкую переносицу, и для них характерен синдром Грега (гипертелоризм). Если гипотиреоз поражает ребенка старшего возраста, заболевание меньше отражается на росте и развитии. Микседема, запоры, сонливость и снижение умственной активности возможны в любом возрасте. При приобретенном гипотиреозе развивается слизистый отек (микседема) в результате отложения в коже кислых глико-заминогликанов. Он имеет генерализованный характер. Кожа одутловатая, тестообразная; на ней не остается следов после надавливания.

Таким образом, основные симптомы классического гипотиреоза:

– задержка психофизического развития ребенка;

– трофические изменения кожи и ее придатков;

– функциональные изменения со стороны внутренних органов.

Возможно развитие зоба. При вторичном гипотиреозе обычно имеются признаки недостаточности других гропных гормонов гипофиза.

Приобретенный гипотиреоз име-ет сходную клиническую картину с врожденным, однако она менее выражена, умственное развитие ребенка почти не нарушается, а при своевременной заместительной терапии он не отстает в развитии от сверстников.

Диагностика

Диагностика гипотиреоза у ребенка должна быть проведена как можно раньше, так как нормальное умственное развитие можно ожидать лишь при начале лечения в 1 -й месяц жизни малыша. Еще в недалеком прошлом диагноз «гипотиреоз» ставился на основании клинических и анамнестических данных, а это приводило к позднему началу заместительной терапии. Отметим, что субклиническую форму гипотиреоза диагностировать при клиническом осмотре пациента практически невозможно. В настоящее время диагноз гипотиреоза устанавливают на основании не только типичных клинических признаков, но и данных клинико-биохимических исследований. Для выявления врожденного гипотиреоза наибольшую известность приобрели два теста: на тиреотропин (ТТГ) и на тироксин (Т4). Оптимальным является одновременное определение в крови обоих параметров, но для установления диагноза гипотиреоза обычно бывает достаточно провести определение концентраций тиреотропного гормона (ТТГ). У больных тгипотиреозом в сыворотке крови наблюдается повышенный уровень ТТГ и сниженный уровень трийодтиронина и тироксина (в ответ на сниженную выработку тироксина увеличивается секреция вырабатываемого гипофизом гормона). Впервые обследование новорожденных на гипотиреоз было проведено в 1973 г. в Канаде, в Квебеке, путем определения у новорожденных уровня ТТГ радиоиммунологическим методом в сухом пятне крови на фильтровальной бумаге. Вышеописанный метод диагностики используется и в настоящее время. Он является очень чувствительным. Суть его заключается в следующем: производится забор крови (примерно 6—8 капель) путем чрескожной пункции (чаще из пятки) на 4—5-й день после рождения и оценивается уровень ТТГ в крови ребенка. Если уровень ТТГ менее 20 мкЕд/мл — норма, при уровне ТТГ выше этого показателя все образцы крови должны быть проверены еще раз; если уровень ТТГ выше 50 мкЕд/мл — подозрение на гипотиреоз, а уровень выше 100 мкЕд/мл с высокой степенью вероятности указывает на наличие заболевания. В настоящее время этот метод является очень эффективным для обследования новорожденных с целью ранней диагностики гипотрофии. Ведь при гипотиреозе имеется совершенно четкий лабораторный критерий заболевания, который диагностируется уже в первые дни жизни ребенка, — это высокий уровень тиреотропина (ТТГ) в крови. Это особенно важно, так как специфические клинические проявления заболевания выявляются гораздо позже. Для установления причины заболевания всем детям с врожденным гипотиреозом следует провести УЗИ и (или) радиоизотопное сканирование щитовидной железы. У детей, не подвергнутых лечению, с помощью электрокардиографии (ЭКГ) можно зафиксировать замедленные сокращения сердца (брадикардия), замедление внутрижелудочковой проводимости, удлинение систолы, низкий вольтаж зубцов. Сканирование щитовидной железы, а также тесты с радионуклидом йода обнаруживают сниженное поглощение йода. В качестве дополнительных методов обследования у детей более старшего возраста может быть проведено рентгенологическое исследование коленных чашечек и бедерных костей, которое доказывает нарушения в развитии скелета, особенно трубчатых костей, выявляет задержку появления ядер окостенения, эпифизарный дисгенез. У больных гипотиреозом детей при проведении общего анализа крови (ОАК) наблюдается анемия, а иногда повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Биохимический анализ крови указывает на гиперхо-лестеринемию и гиперлипидемию. При полном отсутствии ткани щитовидной железы уровень тиреоглобулина в плазме крови будет крайне низким. Для определения наличия ткани щитовидной железы используется сцинтиграфия. Не стоит забывать, что диагностика гипотиреоза должна проводиться и у беременных женщин, причем она имеет существенные особенности. Дело в том, что во время беременности нарушается обмен тиреоидных гормонов и свободного йода, а это требует особых подходов к диагностике гипотиреоза. Во-первых, необходимо определять не только уровень ТТГ, но и уровень свободного тироксина. Во-вторых, надо учитывать, что уровень ТТГ в первые два триместра беременности может быть снижен, и это не является поводом для беспокойства.

Лечение

Лечение гипотиреоза должен проводить эндокринолог. В большинстве случаев оно должно проводиться в течение всей жизни. Исключение составляет только гипотиреоз, вызванный лекарственными средствами либо веществами, которые блокируют выработку тиреоидных гормонов. Один из основных методов лечения гипотиреоза — применение тиреоидных препаратов. Детям чаще всего назначают тиреоидин, трийод-тиронин, тиреотом, тироксин. В результате лечения у больных наряду с быстрым исчезновением клинических проявлений гипотиреоза отмечается уменьшение зоба. Выработка дозы данных препаратов должна проводиться под контролем общего состояния ребенка, ежедневного измерения пульса и артериального давления, а также носит индивидуальный характер в зависимости от возраста, тяжести заболевания и переносимости лекарственных препаратов. Лечение гипотиреоза направлено на нормализацию уровня ТТГ. Очень часто для лечения назначается заместительная терапия препаратами левотироксина. Он представляет собой синтетическую натриевую соль тироксина и полностью аналогичен гормону, вырабатываемому щитовидной железой; очень хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Наличие таких высокоэффективных лекарственных форм позволяет проводить заместительную (пожизненную) терапию в максимально физиологическом режиме и в оптимальной дозировке. В начале лечения большинству больных необходимо принимать по 1/2 таблетки «Эутирокса-100». Этот препарат, имеющий широкий спектр дозировок, очень удобен в подборе эффективной заместительной дозы и точности дозировки. Препарат принимается утром за 30 мин до еды. Через 2—4 недели дозу препарата увеличивают до полной заместительной. Дозы необходимо увеличивать постепенно, так как резкое увеличение может усилить гипотиреоз. Поскольку у детей скорость обмена тиреоидных гормонов выше, им рекомендуют более высокие дозы, чем взрослым. Полный терапевтический эффект достигается через 2—3 месяца после начала лечения. При последующей терапии необходимо учитывать индивидуальные особенности больного и ориентироваться на создание благоприятных условий жизнедеятельности. Если по истечении курса терапии уровень ТТГ не пришел в норму (при условии соблюдения всех инструкций по приему препаратов), дозу препарата можно увеличить еще на 25 мкг. С возрастом потребность в тиреоидных гормонах уменьшается. Но не стоит забывать о лечении гипотиреоза у женщин еще до наступления родов. При некомпенсированном гипотиреозе наступление беременности очень маловероятно, однако если беременность все же наступила, то лечение гипотиреоза должно быть начато незамедлительно, так как гипотиреоз беременной женщины представляет значительную угрозу для развития плода. Во время беременности потребность в тироксине в среднем увеличивается на 45% от расчетной исходной дозы препарата. Дозу заместительной терапии тироксином при кормлении грудью также нужно рассчитывать в соответствии с повышенной потребностью в препарате. Принципы лечения вторичного гипотиреоза идентичны таковым при первичном. Что касается транзиторного гипотиреоза, практически невозможно провести дифференциальный диагноз между ним и врожденным гипотиреозом. В связи с этим всем новорожденным при наличии подозрения на гипотиреоз следует повторить анализ крови на ТТГ. Не дожидаясь результатов анализа на ТТГ, следует немедленно начинать заместительную терапию тироксином. Если при повторном анализе уровень ТТГ окажется нормальным, то лечение нужно прекратить. Показателями адекватного лечения являются нормальный рост и развитие ребенка, соответствующие возрасту. Правильное и своевременное лечение первичного гипотиреоза обычно приводит к ликвидации основных признаков заболевания и восстанавливает трудоспособность. Исход вторичного гипотиреоза даже при своевременной и эффективной гормонотерапии зависит от успешности лечения основного заболевания. В комплекс лечебных мероприятий также необходимо включать полноценное белковое питание, витаминотерапию, массаж и гимнастику. Каждые заботливые родители должны помнить, что больному гипотиреозом ребенку потребуется принимать препараты тиреоидных гормонов в течение всей жизни. Поэтому важно следить за признаками передозировки лекарств (учащенный пульс, бессонница, повышенная температура, потливость, раздражительность, снижение массы тела). Прогноз при правильном гормональном лечении благоприятный. Однако при неэффективном лечении врожденного гипотиреоза развивается кретинизм — крайняя степень задержки физического и психического развития ребенка, которая чаще всего необратима (при отсутствии своевременного лечения).

Профилактика

По мнению многих экспертов, недостаток йода является самой распространенной причиной умственной отсталости. Однако ее можно предупредить эффективной йодной профилактикой. Во-первых, грудному ребенку для нормального функционирования щитовидной железы требуется ежедневно 50 мкг йода.

Кормящей матери каждый день требуется принимать около 200 мкг йода, например в составе пищевой йодированной соли, поливитаминов или специальных йодсодержащих препаратов (йодид, йодомарин 100/200).

Но если кормящая мать не получает нужное количество этого микроэлемента, ребенок нуждается в ежедневном приеме не менее 75 мкг йода с рождения до полугода, а далее по 100 мкг. Во-вторых, при грудном вскармливании необходимо исключить из употребления матерью любые лекарственные препараты, так как они могут повлечь нарушение работы щитовидной железы. В-третьих, если ребенок находится на искусственном вскармливании, потребляемые им искусственные молочные смеси и каши должны быть обогащены необходимым количеством йода. Лучше всего употреблять смеси высокодозовой группы, т. е. наиболее богатые йодом. Благодаря им на протяжении первого полугодия жизни не требуется дополнительного введения микроэлемента в организм ребенка. Конечно, при выборе смеси для малыша родители должны учитывать сбалансированность ее состава по белкам, жирам, углеводам, витаминам и микроэлементам. Что касается йода, необходимо, чтобы суточная доза вводимого со смесью микроэлемента находилась в соответствии с профилактической (его содержание в 100 мл готовой смеси — не менее 9—10 мкг, а в 100 г сухой смеси — не менее 70 мкг). С целью профилактики гипотиреоза предложены программы массового обследования всех новорожденных на ТТГ и своевременное назначение тиреоидных гормонов. Отмечено: если работа генетиков и эндокринологов четко отлажена, то результаты профилактики гипотиреоза значительно выше. К тому же профилактика гипотиреоза основывается на совершенствовании хирургической техники при операциях на щитовидной железе, подборе оптимальных лечебных доз, а также на своевременном лечении гипотиреоза.