Наиболее частыми, нередко с тяжелыми повреждениями мягких тканей, являются ожоги горячими жидкостями. Особенности строения эпидермального слоя кожи и толщина дермы способствуют быстрому проникновению тепла в глубокие слои ткани, что вызывает их обширные повреждения.

Клиника

Выделяют 4 степени поражений в зависимости от глубины ожога.

Ожога I степени. Основным признаком является боль, также характеризуется краснотой и припухлостью. Боль возникает вследствие раздражений нервных окончаний в коже и сдавливания их экссудатом. При действии температуры, не превышающей 50—70 °С, повреждаются только поверхностные слои кожи, возникает их воспаление. Расширение стенок капилляров приводит к пропотеванию через них серознофибринозного экссудата, в результате появляется отек на пораженном участке. Через несколько дней все явления стихают.

Ожоги II степени. Характеризуются продолжительным воздействием более высоких температур с образованием пузырей. Пузыри проявляются сразу же после ожога, но могут и через несколько часов, в зависимости от продолжительности воздействия, температуры и особенностей кровообращения пораженного участка. Образуется значительный отек в результате пропотевания части крови через толщу кожи. Клинические признаки: боль, краснота, отек, только в отличие от I степени они сильнее выражены и сочетаются с образованием пузырей. Пузыри могут достигать больших размеров и легко лопаться, при этом покрывающий эпителиальный покров свисает, обнажается чрезмерно чувствительная, мокнущая и легко инфицирующаяся поверхность дермы.

Содержимое пузырей свертывается через несколько суток, а затем рассасывается или инфицируется. Через 7—13 дней эпидермис слу-щивается, и обнажается розовый кожный покров. Происходит восстановление повреждения без образования рубца.

Ожоги III степени. При III степени ожога на ткань действует температура свыше 70 °С, что сопровождается разрушением нервных окончаний в коже, а в результате свертывания белков возникает некроз ткани. В результате нарушения питания, стаза и тромбоза в кровеносных сосудах могут возникнуть как первичные, так и вторичные участки некроза. В зависимости от характера регенеративных процессов будет определяться глубина омертвления ткани. Выделяют две подгруппы ожогов III степени: ША и ШБ.

ША степень захватывает верхние слои соединительнотканных частей кожи и роговой слой эпидермиса. Сохраняются нижние слои эпителиальных элементов, выстилающие выводные протоки сальных и потовых желез.

ШБ степень. Повреждаются эпидермис и дерма, т. е. вся толща кожи.

Ожоги IVстепени. Характеризуются некрозом кожи и глубоколежащих тканей.

В настоящее время определить в первые часы или сутки истинную глубину поражения трудно. Чтобы определить глубину, необходимо динамическое наблюдение за состоянием ожоговой поверхности. При глубоких поражениях отмечаются обезвоживание кожного покрова, его сухость и плотность, отсутствие кровообращения и чувствительности, черная или белая окраска пораженного участка.

О некрозе дермального слоя свидетельствуют следующие признаки:

^ эпидермис легко снимается;

^ дерма отечная, багровой окраски, испещренная точечными геморрагиями вследствие стаза и тромбоза капилляров; имеется отек мягких тканей в окружности обожженного участка кожи;

^ тяжелое общее состояние больного.

Периоды ожоговой болезни и их клиническая характеристика

Ожоговая болезнь делится на 3 периода:

I — ожоговый шок;

II — острая ожоговая токсемия;

III — септикотоксемия.

Ожоговый шок развивается на фоне про-потевания плазмы в пораженные ткани. Плаз-моррагия продолжается 25—36 ч, заканчивается к концу 2-х суток. Сокращение объема и сгущение циркулирующей крови являются результатом выхода жидкой части крови в ткани, увеличение количества форменных элементов и гематокрита проявляется гемоконцентрацией. Изменение реологии крови является немаловажным показателем. Увеличение вязкости крови и повышение удельного веса может привести к внутрисосудистому склеиванию эритроцитов и венозному стазу. Этому процессу способствует гиперкоагуляция, которая проявляется в период ожоговой болезни.

Нарушение реологии крови, гиповолемия на фоне спазма периферических сосудов, которая вызывается болью, обусловливают тканевую гипоксию, следовательно, развивается метаболический ацидоз. Вследствие этого нарастают артериальная гипотония, признаки сердечной недостаточности, тахикардия.

Недостаточность периферического кровотока отражается прежде всего на функции почек, степень поражения зависит от спазма артериол и канальцевого некроза. Чем старше ребенок, тем больше повреждения почечной паренхимы, что проявляется олигоануриями.

Относительно благоприятны у детей ожоги II степени, которые сопровождаются общей реакцией со стороны организма в зависимости от площади поражения.

А ожоги III степени сопровождаются целым рядом симптомов даже при небольшой зоне поражения. Клиника: резкое возбуждение и беспокойство, которые сопровождаются болевыми ощущениями в области пораженного участка, учащением пульса и дыхания, потом наступают апатия, бледность кожных покровов, похолодание дистальных отделов конечностей, цианоз слизистых. Дыхание становится поверхностным, отмечаются холодный пот, слабый пульс, рвота. Ребенок мучается от жажды. Характерно повышение температуры тела до 39—40 °С.

Острая ожоговая токсемия начинается после выхода пострадавшего из ожогового шока и продолжается 5—13 дней. Этот период начинается с появлением лихорадки и заканчивается нагноением раны. Клиника: ребенок капризный, плохо спит, отказывается от еды. Наблюдаются судорожное подергивание мышц, бред. Могут развиваться различные осложнения со стороны внутренних органов: ожоговая скарлатина, стоматит, пневмония, язвы желудочно-кишечного тракта, отит, диспепсия.

Продукты распада белков, микро-бные токсины и недоокисленные продукты обмена всасываются в организм, и это является причиной выраженной интоксикации.

Септикотоксемия сопровождается глубокими ожогами. Характерны лихорадка, анемия, септические осложнения с развитием метастатических гнойных очагов. Если острая фаза продолжается 30—40 дней, то она приобретает хронический характер. Если репаративный процесс протекает благоприятно и отделение струпа происходит вовремя, то начинается снижение температуры тела, уменьшаются боли, отек, появляются грануляции. Грануляционная ткань становится препятствием для проникновения инфекции в кровяное русло. Но могут быть и отрицательные процессы грануляции, проявляющиеся при прекращении процесса репарации в ране (например, на фоне падения веса и вторичной анемии). Клиника: образуются пролежни, развиваются отеки, ребенок апатичный, плохо спит, отказывается от еды. Лихорадки нет. Может наступить смерть из-за присоединения осложнений со стороны внутренних органов.

Лечение

Лечение комплексное:

– профилактика и терапия ожогового шока;

– повышение иммунитета ребенка;

– борьба с инфекцией;

– местное лечение.

Нейровегетативная блокада и обезболивание. Нейровегетативную блокаду проводят для ликвидации спазма сосудов органов брюшной полости, подкожной клетчатки, почек, чтобы нормализовать температуру тела, кислотно-щелочное равновесие и для профилактики почечной недостаточности.

Используют наркотические анальгетики: 1%-ный раствор промедола, лучше в комбинации с дроперидолом 0,25%-ным — оказывает проти-ворвотный эффект. Анальгезии используют при обширных повреждениях, в дальнейшем применяют ингаляционную или неингаляционную анестезию (закись азота с кислородом). Обезболивание и продленную перидуральную анестезию применяют при ожогах грудной клетки, брюшной стенки и нижних конечностей.

В острый период назначают антигистамин-ные и антипротеазные препараты.

Инфузионная терапия применяется при обширных и глубоких ожогах, она направлена на восстановление гемостаза. В состав вводимой жидкости входят кровь, среднемолекулярные плазмозаменители и плазма.

Дальнейшая тактика врача должна состоять в наблюдении за состоянием ребенка. Нужно следить за поведением ребенка, цветом кожи, артериальным давлением, пульсом, диурезом.

О хорошем эффекте от лечения говорят следующие показатели: прекращение рвоты, беспокойства, исчезновение бледности, цианоза, стабилизация кровяного давления, восстановление диуреза.

Для учета количества выделяемой мочи в сутки вводят постоянный мочевой катетер.

Местное лечение ожогов включает:

– туалет пораженной поверхности;

– консервативное лечение;

– хирургическое лечение.

Ожоговые раны обрабатывают при поверхностном наркозе или под закисью азота. Непораженные участки кожи вокруг ожоговой поверхности протирают спиртом. Область ожога орошают растворам новокаина 0,5%-ным и риванола. Из раны удаляют инородные тела и обрывки эпидермиса, вскрывают пузыри. По ходу обработки раны оценивают глубину термического поражения.

Консервативное лечение может быть открытым и закрытым.

Открытый метод — при поражении лица, шеи, промежности. Рану обрабатывают 3%-ным раствором марганцовокислого калия.

Закрытый метод применяется при ожогах туловища и конечностей. На ожоговую поверхность накладывают повязку, которая защищает от попадания инфекции. Применяют растворы антисептиков (риванола, фурацилина).

Хирургический метод показан при ожогах III степени. Необходимы более раннее удаление некротических тканей и замещение поврежденного участка кожи кожным трансплантатом.

Чтобы определить метод хирургического вмешательства, необходимо оценить состояние ребенка, обширность термического поражения, расположение струпа, возраст пострадавшего.

Некрэктомия — мертвые ткани удаляют сразу до жизнеспособных либо послойно в пределах омертвевших тканей.

Первичная некрэктомия проводится в течение нескольких часов после ожога, отсроченная — при видимых границах некроза, до отторжения некротических тканей, вторичная — по линии демаркации, в период аутолиза мертвых тканей и нагноения.

Первичная пластика проводится сразу после иссечения некроза, отсроченная — до развития грануляции в ране, вторичная — в период гранулирования раны:

ранняя — до уплотнения раны;

поздняя — при развитии рубцов по краям и на дне раны.