Встречается редко, в основном в связи с химическими ожогами или перфорацией стенки органа. Лечебные мероприятия имеют свои особенности.

 

Химические ожоги

Тяжесть ожога зависит от количества и характера химического вещества, проглоченного ребенком.

При воздействии кислот глубина повреждения стенки пищевода меньше, чем при воздействии щелочей.

Различают легкую степень повреждения, среднюю и тяжелую.

При легкой степени повреждается слизистая оболочка по типу десквамативного эзофагита. Отмечаются гиперемия, отек и участки поверхностного некроза. Стихание воспалительного процесса происходит на 7—10-й день. Образующиеся рубцы эластичны, не сужают просвет и не влияют на его функцию.

Средняя степень поражения характеризуется более глубоким некрозом, распространяющимся на все слои органа. Через 3—6 недель поврежденная поверхность покрывается грануляциями, а затем рубцуется.

Тяжелая степень характеризуется глубоким и обширным повреждением пищевода с некрозом всех слоев стенки.

Клиника, диагностика

В первые часы ожога состояние детей тяжелое из-за развивающегося шока, наблюдаются отек гортани и легких, а также интоксикация и явления эксикоза. Отмечается обильное слюноотделение, нередко повторная болезненная рвота. В момент попадания вещества в рот отмечается жгучая боль в глотке, за грудиной, в эпигастральной области. Повышается температура в результате воспалительного процесса.

Различают 3 периода.

Первый период характеризуется острыми явлениями воспаления слизистой оболочки рта, глотки и пищевода, в ближайшие часы отек и боль нарастают. Это состояние продолжается до 10 дней. Затем состояние улучшается, исчезает боль, нормализуется температура, уменьшается отек, восстанавливается проходимость пищевода.

Второй период, бессимптомный, продолжается 4 недели,

Период рубцевания начинается через 3—6 недель после ожога. Нарастают явления непроходимости, загрудинные боли, рвота.

При рентгенологическом исследовании выявляются степень, характер и протяженность патологического процесса.

Лечение

Необходима экстренная госпитализация. В острой стадии заболевания проводят мероприятия по выведению из шокового состояния и энергичную дезинтоксикационную терапию, направленную на уменьшение действия яда. Пострадавшему вводят обезболивающие и сердечные средства, промывают желудок через зонд.

В комплекс противошоковых мероприятий включают внутривенное вливание крови, раствора глюкозы, плазмозаменителей, вагосимпатическую шейную новокаиновую блокаду. Для предупреждения легочных осложнений проводят оксигенотерапию.

Применение гормонов, витаминотерапия и рациональное питание также являются важными лечебными факторами. Если ребенок отказывается от питья, с целью снятия интоксикации и с целью парентерального питания в течение 2—4-х дней внутривенно вводят белковые препараты и жидкость. После того как состояние ребенка улучшилось, назначают кормление через рот высококалорийной охлажденной пищей. С первых дней травмы дети должны каждый день получать по 1 дес. л. растительного или вазелинового масла, оно смягчает и улучшает прохождение комка по пищеводу.

Основным методом лечения ожога пищевода служит бужирование. Различают профилактическое бужирование и позднее лечебное бужирование.

Тактика лечения определяется степенью ожога ротовой полости, глотки, пищевода.

При раннем бужировании предупреждается формирование рубцовых стенозов пищевода. К бужированию приступают после стихания воспалительного процесса, появления грануляций, улучшения общего состояния ребенка, нормализации температуры (на 5—8-й день).

В тяжелых случаях, когда ребенок не может принимать пищу, для предупреждения истощения прибегают к созданию гастростомы.

 

Перфорация пищевода

В основном возникает при бужировании по поводу рубцового стеноза, повреждении острым инородным телом или при инструментальном исследовании. Эти осложнения в основном возникают в лечебных учреждениях.

При развитии признаков медиастинита возникает мысль о перфорации пищевода. Хирурги объясняют это осложнение анатомическими особенностями строения средостения.

Клиника, диагностика

Непостоянна и в значительной степени зависит от характера повреждения пищевода.

Первым симптомом острого гнойного ме-диастинита является боль в груди. Уточнить локализацию трудно, уточнить можно только у более старших детей.

Ребенок становится малоподвижным, изменение положения в постели вызывает беспокойство из-за усиления болей. Общее состояние ухудшается, возникают одышка, кашель, повышение температуры тела до 39—40 “С, при физикальном обследовании выявляются влажные хрипы, укорочение перкуторного звука в межлопаточном пространстве. В крови резкое повышение количества лейкоцитов, нейтрофи-лов со сдвигом влево.

Рентгенологическое исследование помогает уточнить диагноз.

Лечение

Должно быть комплексным и требует индивидуального подхода. Как только устанавливается диагноз, незамедлительно начинают консервативную терапию. Консервативное лечение
заключается во внутривенном капельном введении крови, глюкозы, белковых препаратов, назначают антибиотики, физиотерапию. Полностью исключается питание через рот.

При оперативном лечении сначала создают гастростому. Дальнейшая хирургическая тактика зависит от характера и степени повреждения пищевода.

Наличие в пищеводе инородного тела, которое привело к перфорации и развитию ме-диастинита, является показанием к срочной медиастинотомии — удалению инородного тела и дренированию средостения.

Показанием к дренированию средостения является длительное пребывание инородного тела в пищеводе. Характер оперативного доступа зависит от уровня воспаления.

В случаях, когда осложнения диагностировано поздно и имеется сформировавшийся гнойный очаг, необходима операция дренирования.

Если гнойный процесс распространяется быстро, это может привести к прорыву гнойника в плевральную полость. В таких случаях делают срочную торакотомию с дренированием плевры.

 

Разрывы диафрагмы

Клиника, диагностика

Ребенок жалуется на боли в животе и груди, затрудненный вдох. Возможна иррадиация болей в плечо или надплечье. При пальпации живота отмечается болезненность в верхних отделах. Общее состояние резко ухудшается. Развивается картина тяжелого шока. Выражены расстройства дыхания и сердечной деятельности. Отмечается смещение границ средостения. Перкуторно выявляется тимпанит, если произошло внедрение в грудную полость желудка или кишок, аускультативно — шум плеска.

Наиболее сложен диагноз при комбинированной травме живота. Яркие признаки повреждения органов брюшной полости сопровождаются внутрибрюшным кровотечением и тяжелым шоком.

Рентгенологическое исследование позволяет поставить окончательный диагноз.

Дифференциальный диагноз

Дифференцируют с травмой легкого. Особая сложность клинической картины создает значительные трудности для диагностики. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить характер поражения.

Лечение

Выявленный разрыв диафрагмы является показанием для немедленной операции.

 

Закрытая травма органов брюшной полости (кровотечения)

Составляют всего 3% всех повреждений у детей, наблюдаются при сильном ударе по животу или спине, при падениях с большой высоты, автомобильных травмах, сдавлении и т. д. Повреждение паренхиматозных органов сопровождается кровотечением с нарастающей анемией и гемодинамическими нарушениями, может развиться перитонит на фоне повреждения полого органа. Активное напряжение мышц брюшного пресса защищает органы от повреждения. Наполненный орган травмируется значительно легче, чем пустой, и содержимое истекает в свободную брюшную полость.

Различают:

– подкапсульные разрывы;

– внутриорганные гематомы;

– трещины и разрывы с нарушением целости

– капсулы;

– размозжение;

– отрывы частей от целого органа.

Чаще наблюдаются изолированные повреждения органа, реже — множественные или сочетанные повреждения.

Клиника, диагностика

Самым постоянным признаком при повреждениях органов брюшной полости является боль, причем ее локализация нередко указывает на очаг повреждения. При повреждении полого органа боль локализуется во всех отделах живота. При травме паренхиматозного органа боль локализуется в правом или левом подреберье. Когда кровь разливается по всей брюшной полости, боли имеют разлитой характер. Дети иногда отмечают иррадиацию болей в одно из надплечий, лопатку. Боль может возрастать при глубоком вдохе и движениях. При повреждении поджелудочной железы боли имеют опоясывающий характер.

Для повреждения паренхиматозного органа рвота и тошнота не являются постоянными признаками, однако иногда возникают сразу после травмы. При осмотре наблюдаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухой и обложенный язык, слабая дыхательная экскурсия передней брюшной стенки. Больные принимают вынужденное положение в постели.

Иногда наблюдается резкое падение артериального давления, возможно, при профузном, значительном или длительном недиагностированном кровотечении. Уменьшается частота пульса.

При повреждении печени и селезенки ригидность мышц передней брюшной стенки выражена слабо. Распространение крови по брюшной полости может захватывать всю переднюю брюшную стенку. Симптомы раздражения брюшины обычно развиты слабо. При внутрибрюшном кровотечении наблюдается положительный симптом Куленкампфа, т. е. несоответствие между резкой болезненностью в области живота и отсутствием напряжения мышц брюшной стенки.

Перкуссия живота при внутрибрюшном кровотечении выявляет притупление перкуторного звука. При аускультации перистальтика кишечника не прослушивается — результат рефлекторной посттравматической атонии кишечника. При ректальном исследовании выявляется болезненность переднего свода или его нависание в результате скопления крови в полости малого таза.

При внешнем осмотре ребенка обращают на себя внимание заостренные черты лица, бледность кожных покровов, иногда с землистым оттенком; язык сухой и обложен налетом. Живот не участвует в акте дыхания, уплощен, выражено напряжение мышц передней брюшной стенки, определяется симптом раздражения брюшины. Повышается температура тела до 37,5—38 °С. При перитоните наблюдается расхождение между пульсом и температурой.

Обязательно проводят рентгенологическое исследование. С помощью рентгенографии можно определить наличие свободного газа в брюшной полости между печенью и куполом диафрагмы. При кровотечении в брюшную полость наблюдается гомогенное затемнение брюшной полости.

Лабораторные методы исследования позволяют уточнить диагноз. При повреждении селезенки выявляется лейкоцитоз, иногда довольно высокий (от 20000 до 30000).

Лейкоцитоз нарастает в первые 8—12 ч. Для повреждения печени характерно возрастание уровня трансаминазы.

Лечение

При установленном диагнозе «повреждение органов брюшной полости» лечение оперативное. При наблюдении за больным для уточнения диагноза проводится консервативное лечение: местная гипотермия, покой, противошоковые мероприятия, постоянное наблюдение за больным.

При установленном диагнозе лапаротомию выполняют на фоне противошоковой и кровеза-менительной терапии. Для детей лучшим обезболиванием является интубационный наркоз. При повреждении селезенки проводят спленэк-томию, при повреждении печени — тампонаду свободным сальником с наложением П-образно-го шва, при повреждении стенки кишки — ушивание или ревизию с наложением анастомоза.

Послеоперационное ведение зависит от выявленной патологии и осуществляется по общим правилам.