Хронический эзофагит — воспаление слизистой оболочки пищевода, протекающее по времени не менее 6 месяцев. Наиболее частой формой хронического эзофагита является пептический эзофагит или так называемый рефлюкс-эзофагит.

Причины развития, патогенез

У некоторых больных пептический эзофагит может осложниться формированием пептической язвы пищевода. Причиной развития рефлюкс-эзофагита является постоянный заброс содержимого желудка в пищевод. Также возможен заброс кишечного содержимого или желчи. В общем, рефлюкс-эзофагит является ожогом пищевода за счет попадания на его слизистую желудочной кислоты. Заброс в пищевод из желудка лишь у грудных детей можно считать физиологической нормой. У более старших детей развитие рефлюкса является патологией и связано с нарушением деятельности кардиального сфинктера. Данная патология называется халазией. При патологии кардиального сфинктера имеется диафрагмальная грыжа пищеводного отверстия. В формировании пептического эзофагита, кроме заброса кислого содержимого желудка в пищевод, еще очень важно нарушение в механизме освобождения забрасываемых в пищевод веществ. Эффективность и скорость освобождения пищевода от раздражающих веществ называются клиренсом пищевода. Когда клиренс пищевода в норме, то единовременное попадание агрессивных веществ в пищевод не вызывает развития рефлюкс-эзофагита. Экзогенные факторы и раздражающая пища нарушают клиренс пищевода. К экзогенным факторам можно отнести быстрое употребление пищи, когда вместе с ней происходит попадание большого количества воздуха. Также имеет значение вид употребляемой пищи. Острые приправы, жиры, макаронные изделия, жареное мясо затрудняют прохождение пищи из желудка в кишечник. В конечном итоге это приводит к развитию рефлюкса. Применение ряда препаратов оказывает влияние на нарушение работы нижнего сфинктера пищевода и приводит к развитию рефлюкса. К таким препаратам относятся нитраты, холинолитики, антагонисты кальция, наркотические анальгетики, простагландины, геофиллин. Поэтому применение таких препа->атов в сочетании с нарушенным питанием при-одит к развитию рефлюкса. Развитие рефлюкс-зофагита возможно при наличии и сочетании
определенных факторов. К этим факторам относят состояние слизистой пищевода, состав и объем пищи, чувствительность слизистой пищевода к химическому фактору, скорость опорожнения, ощелачивающее свойство слизи и слюны, активность перистальтики. Наличие диафрагмальной грыжи пищеводного отверстия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, аллергозы, послеоперационные нарушения способствуют формированию рефлюкс-эзофагита. При обследовании слизистой пищевода у больных с рефлюкс-эзофагитом отмечаются гиперемия слизистой, наличие отека, инфильтративные изменения иодслизистой. Хронический эзофагит протекает по двум возможным вариантам: это либо локальный, либо тотальный пептический эзофагит.

В тяжелых случаях пептического эзофагита, когда в патологический процесс вовлечено более половины слизистой оболочки пищевода, создаются условия для развития рефлюкс-бронхита и рефлюкс-трахеита.

В наиболее высоких местах пищевода, где попадание желудочного содержимого максимально, происходит формирование мелких язв и эрозий. В результате пептического эзофагита возможны формирование спастической контрактуры, укорочение пищевода. Часто при укорочении органа происходит метаплазия слизистой оболочки пищевода. В результате возможно образование пищевода Баррета.

Клиника

Клиническая картина при пептическом эзофагите сходна с клинической картиной «грыжевой» болезни. К характерным признакам пептического эзофагита можно отнести загрудинное жжение, срыгивание, усиливающееся в горизонтальном положении, изжогу. Наблюдается дисфагия. Отмечается эффективность антади-дов. У некоторых больных после еды могут отмечаться загрудинные боли. В редких случаях возможно появление приступообразного кашля, тошноты, чувства саднения груди, ощущения неприятного вкуса во рту. Появление болей при пептическом эзофагите связано с раздражением слизистой пищевода, его спазмированием во время заброса содержимого желудка. Такая боль характеризуется жгучим характером, длительностью, локализуется в нижней трети грудины, иррадиирует по всему протяжению пищевода, усиливается после еды, особенно в положении на спине. При приеме спазмолитиков или ан-тацидов заметного эффекта не наблюдается. При диагностике пептического эзофагита следует обращать внимание на малые симптомы дисфагии. Это либо чувство прохождения горячей еды по пищеводу, либо ощущение комка за грудиной. Среди осложнений пептического эзофагита выделяют стриктуры, кровотечения, малигнизацию, изъязвления.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Для диагностики и дифференциальной диагностики наиболее целесообразно применение эндоскопического метода исследования. При эндоскопии пищевода при пептическом эзофагите отмечается наличие отека, гиперемии, складки слизистой утолщаются. Верным признаком пептического эзофагита является наличие белесого налета, который покрывает слизистую оболочку пищевода. В самом начале заболевания данный налет может быть тонким. В дальнейшем налет увеличивается, становится серого цвета. Налет не полностью покрывает пищевод, поэтому в некоторых местах на фоне налета имеется часть свободного от налета пищевода ярко-крас-ного цвета. В некоторых случаях в виде полосок имеются эрозивные, язвенные дефекты. Каждой из 4 стадий эзофагита могут соответствовать различные изменения слизистой оболочки. На первой стадии эзофагита это гиперемия. На последней стадии это может быть «плачущая» слизистая оболочка. Своеобразным признаком является частичное или полное исчезновение так называемой 2-линии. Объясняется это тем, что в области перехода пищевода в желудок наблюдается резкая регионарная гиперемия. В редких случаях многослойный эпителий пищевода заменяется цилиндрическим эпителием желудка. При такой форме пептического эзофагита возможно распространение в виде языков огня вверх по пищеводу метаплазии. При значительно выраженной форме эзофагита у больных происходит накопление слюны и слизи в больших количествах в просвете пищевода. Для более точной оценки скорости освобождения пищевода от раздражения химической природы используют рН-метрию. Поставить диагноз «гастропищевод-
ный рефлюкс» можно при рентгенологическом исследовании. Существует специальный метод, предложенный в 1986 г. Д. И. Тамулевичуте, когда для обнаружения рефлюкс-эзофагита используют соляную кислоту, которой орошают слизистую оболочку пищевода. При рентгенологическом исследовании больному давали специальную контрастную бариевую взвесь, которая была слегка подкислена. За счет этого в момент контактирования бариевой взвеси и воспаленной слизистой оболочки у больного появляются изжога, ощущение сдавления груди, боль. Все эти симптомы свидетельствуют о том, что у больного имеется пептический эзофагит. Для постановки диагноза «пептический эзофагит» необходимо провести дифференциальную диагностику с рядом заболеваний, таких как холецистит, панкреатит, язвенное заболевание двенадцатиперстной кишки и желудка. При дифференциальной диагностике опираются на ведущий симптом — боль, которая носит жгучий характер, распространяется по ходу пищевода, усиливается после еды в горизонтальном положении, локализуется в нижней трети грудины. Отдифференцировать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки от эзофагита помогают отсутствие голодных и поздних болей, эндоскопическое исследование желудка и пищевода. Для исключения болезни поджелудочной железы и желчного пузыря проводят ультразвуковое исследование последних.

Лечение

При лечении пептического эзофагита применяют антирефлюксную терапию, проводят лечение заболеваний, послуживших причиной возникновения пептического эзофагита. С целью исключения повышения внутрибрюш-ного давления таким больным рекомендуется свести любые физические нагрузки к минимуму. Также необходимо проинформировать пациента о правильном положении тела при отдыхе и во время сна. Необходимы нормализация питания, соблюдение режима, дробный прием пищи. Целесообразно исключить из рациона агрессивную пищу. С целью оказания на слизистую оболочку пищевода протективного действия назначают ощелачивающие препараты и адсорбенты. Примером таких препаратов может служить вентер, Назначают его 4 раза в день перед едой за 30—40 мин. Назначают вентер в виде суспензии по 1 г. Курс лечения вентером составляет 8—10 недель. Аналогами вентера являются маалокс, алмагель, гастал, фосфалюгель. В курс терапии входят также вяжущие и обволакивающие препараты, к которым относится нитрат висмута. Как правило, его назначают 3—4 раза в день по 1 г. С целью ощелачивающего эффекта назначаются минеральные воды: ессентуки, боржоми. С целью снижения секреции желудочной кислоты больным назначаются омепразол, рани-тидин, гастроцепин, бускопан. При достижении как эндоскопической, так и клинической ремиссии применение данных препаратов снижается до поддерживающих доз. Для нормализации работы моторной и эвакуаторной функции при рефлюкс-эзофагите больным назначают пре-пульсид, метоклопрамид, сайзеприд. Действие метоклопрамида связано с увеличением тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Он увеличивает скорость эвакуации содержимого желудка. Назначают его перед едой по 1 таблетке. В основном препарат переносится хорошо. На фоне его применения возможны ощущения сухости во рту, сонливость, заложенность и шум в ушах. Все эти признаки уменьшаются после еды.

Сайзеприд является относительно молодым гастроинтестинальным прокинетическим средством. Он увеличивает тонус нижнего сфинктера пищевода, улучшает клиренс пищевода, усиливает моторную и эвакуаторную функции желудка и пищеварительного тракта, угнетает патологические рефлюксы: дуоденогастральный и желудочно-пищеводный. Данный препарат не блокирует допаминовые рецепторы в отличие от метоклопрамида, он не является непосредственным стимулятором холинолитических рецепторов, отсутствуют побочные эффекты, которые характерны церукалу и его аналогам. Его назначают внутрь 2—3 раза в сутки по 5 или 10 мг. Курс лечения составляет от 3 недель до 3 месяцев. В качестве средства монотерапии может применяться при рефлюкс-эзофагите цезаприд.

При осложненном, прогрессирующем течении болезни, при отрицательном эффекте от консервативного лечения выполняют оперативную коррекцию кардии.

Оперативное лечение целесообразно при повторных кровотечениях, тяжелых, частых ас-пирационныхпневмониях, совместном протекании рефлюкс-эзофагита и ГПОД. Основной тип выполняемого оперативного лечения — фундо-пликации по Ниссену.

Прогноз

Прогноз для дальнейшей жизни, трудовой деятельности у таких больных благоприятен с неосложненным течением рефлюкс-эзофагита. В случае осложненного течения заболевания прогноз связан с качеством и своевременностью оказания медицинской помощи. При тяжелом течении заболевания пациентам определяется группа инвалидности. Пациенты, у которых имеется хронический рефлюкс-эзофагит, должны находиться на учете у гастроэнтеролога. Противорецидивное лечение назначается 2 раза в год. Применяют Н2-гистаминоблокаторы и ан-тациды. В связи с тем, что существует опасность малигнизации, таким пациентам рекомендуются периодические морфологические и эндоскопические исследования.