Реваскуляризация миокарда: описание и методы

Реваскуляризация миокарда (РМ) – вид процедур, направленных на возобновление кровотока по венечным артериям при их сужении, атеросклеротическом поражении и остром коронарном синдроме. Это вмешательство, при котором устанавливают стент, расширяющий диаметр сосуда, иссекают холестериновую бляшку, закрывающую его просвет, или создают обходные пути кровоснабжения ишемизированного участка миокарда.

Это делают для уменьшения симптомов болезни, предупреждения осложнений, улучшения прогноза и качества жизни пациента.

Основное заболевание, при котором широко используют методы коронарной реваскуляризации миокарда, – ишемическая болезнь сердца, когда лекарственная терапия недостаточно эффективна.

Показания

Основные показания к процедуре реваскуляризации миокарда:

• неудовлетворительный или нестабильный результат медикаментозной коррекции стенокардии;
• неустранимые противопоказания к консервативному лечению сердечного заболевания;
• ИБС (сужение просвета венечного сосуда > 50% независимо от присутствия симптомов);
• нестабильная стенокардия (если состояние пациента позволяет);
• хроническая сердечная недостаточность;
• вентрикулярная тахикардия, аритмия;
• критическое сужение левой коронарной артерии;
• острый коронарный синдром.

Выбор метода РМ зависит от ряда факторов:

• структурных нюансов анатомии сосудистого русла пациента;
• ожидаемой сложности выполнения процедуры;
• вероятности рестеноза или закупорки шунта;
• степени восстановления кровотока;
• характера поражения венечных артерий;
• выраженности клинических проявлений;
• степени индивидуального риска развития ишемии;
• сопутствующей патологии;
• возраста и желания пациента.

Для больных с сердечными заболеваниями существуют дополнительные показания:

• специфические методы диагностики (мультидетекторная компьютерная томография и МРТ) регистрируют распространение зон ишемии миокарда;
• ожидается высокий процент успеха в проведении РМ и вероятность послеоперационных осложнений невелика;
• больной отдает предпочтение хирургическому лечению, обладает полной информацией о преимуществах и рисках процедуры.

Противопоказания к проведению РМ:

1. Патология сердечных клапанов.
2. Аневризма стенки левого желудочка.
3. Распространенный атеросклероз (более четырех клинически значимых стенозов или диффузное поражение мелких артерий).
4. Злокачественные новообразования.
5. Активный инфекционный процесс.
6. Внутреннее кровотечение.
7. Риск постоперационных осложнений превышает ожидаемую пользу от процедуры.

Методы прямой реваскуляризации миокарда

К такой группе относят «традиционные» и общепринятые методы хирургического лечения, направленные на восстановление кровотока по уже существующим венечным артериям. Это перкутанные коронарные вмешательства с пунктированием бедренной (реже плечевой артерии) с эндоваскулярным проведением катетера к месту повреждения.

К ним относятся:

1. Баллонная коронарная ангиопластика (БКА). Расширение участка сосуда специальным катетером с нагнетаемым воздухом. В наше время как самостоятельную процедуру не используют. В основном это подготовительный этап к имплантации стента.
2. Стентирование коронарных артерий. Это внедрение при помощи катетера на участок стеноза трубчатого каркаса, сохраняющего просвет проходимым. Сетки изготовлены из медицинского сплава металлов, рассасывающихся элементов, с полимерным напылением, предупреждающим отторжение. Стенты бывают различной формы, их покрывают лекарственными веществами. Подробно о стентировании сосудов сердца читайте на Cardiograf.com.
3. Реканализация венечных артерий. Возобновление просвета коронарных сосудов с помощью специальных инструментов, срезающих атеросклеротическую бляшку, или лазера. Использование этих методов в России ограничено.
4. Регионарный тромболизис. Прицельное воздействие препаратом, растворяющим тромб, заведенным к месту сужения при помощи специальной системы. Эту методику практикуют при остром коронарном синдроме.

Все эндоваскулярные вмешательства выполняют в условиях кардиохирургической операционной с возможностью проведения экстренного АКШ.

Методы непрямой реваскуляризации миокарда

Это кардиохирургические вмешательства, направленные на формирование дополнительных маршрутов кровотока в обход пораженных сосудов.

Виды вмешательств:

1. Аортокоронарное шунтирование (АКШ). Операция предусматривает исключение из кровотока поврежденного сегмента артерии и создание альтернативного пути при помощи вены, взятой из руки или ноги. Процедура ограничивается пятью-шестью шунтами за один раз. Такое вмешательство проводят с раскрытием грудной клетки – срединной стернотомией. Обширная площадь разреза и травматичность предусматривают сложный восстановительный период и большую вероятность послеоперационных осложнений (кровотечения, инсульта, нарушений ритма, раневой инфекции, воспаления органов средостения, тромбоза глубоких вен, образования келоидного рубца). Операция АКШ противопоказана пациентам с дисфункцией левого желудочка (ФВ менее 25%), тяжелой почечной недостаточностью, онкологической патологией в запущенной стадии, обострением хронических обструктивных заболеваний легких, недавно перенесенным инсультом и неконтролированной артериальной гипертензией.
   Срок службы установленных шунтов – четыре-шесть лет.
   Выделяют три вида АКШ:
   • Шунтирование в условиях искусственного кровообращения. Во время операции сердце останавливают специальным раствором и подключают пациента к аппарату, поддерживающему кровоток. Это обеспечивает неподвижность рабочей зоны и упрощает формирование анастомозов. Основные недостатки – неблагоприятное влияние АИК на организм и угнетение миокарда после длительной кардиоплегии.
   • АКШ на работающем сердце. Операционное поле обездвиживают специальным аппаратом – стабилизатором миокарда.
   • Минимально инвазивная РМ. Метод отличается только отсутствием срединной стернотомии. Для доступа используют межреберное пространство, иногда с видеоторакоскопической поддержкой. Процедуру практикуют ограниченно из-за сложности выполнения.
2. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР). Относительно новый метод восстановления кровоснабжения. Суть заключается в прорезывании лазером в стенке левого желудочка каналов, через которые кровь непосредственно поступает в миокард. За процедуру формируют до 40 таких отверстий. В скором времени после операции они закрываются фиброзной тканью, что активирует процессы новообразования сосудов (неоангиогенеза), которые впоследствии принимают на себя функцию поврежденных коронарных артерий. Такую процедуру делают во время АКШ (при диффузном сужении мелких сосудов) или используют как самостоятельный способ лечения. ТМЛР показана пациентам, которым невозможно выполнить традиционные методы реваскуляризации, как временная мера (перед АКШ), паллиативное вмешательство, в комплексе с другими операциями РМ.

Заключение

Для реваскуляризации миокарда предпочтение отдают прямым методам. Стентирование коронарных сосудов – процедура менее травматичная, не требует общей анестезии, с коротким периодом восстановления, меньшей стоимостью и трудоемкостью. Возможны последующие операции. Но в то же время частота рестеноза в течение 12 месяцев – до 30% (при АКШ до 7%) и потребность в повторных ЧКВ (чрескожного коронарного вмешательства) достигает 30%.

При своевременной успешной реваскуляризации у семи из десяти пациентов полностью исчезают симптомы стенокардии, значительно улучшается качество жизни.

Но хирургическая реваскуляризация миокарда не устраняет причину заболевания – атеросклероз. Для продления жизни применяют медикаментозную терапию, диету, двигательную активность и отказ от вредных привычек.